Суды: клинике нельзя оплачивать медпомощь «иногородним» средствами ТФОМС своего региона

Предмет изначального требования МГФОМС – возврат в бюджет фонда 45,4 млн рублей нецелевых расходов, штраф 4,5 млн рублей.

Медпомощь, о которой идет речь в спорах, была оказана в 2020-2021 годах. ООО «ЭКО центр» заявилось в эти годы на участие и в московской, и в нескольких других региональных терпрограммах ОМС, чтобы получать объемы ОМС и оказывать медпомощь по тарифам от местных фондов ОМС. Такая схема обычно избавляет клинику от необходимости выставлять счета МГФОМС и проводить сложные межтерриториальные расчеты (МТР), которые, особенно в случае с Москвой, не гарантируют получения средств за медпомощь.

Тем не менее, как посчитал МГФОМС, компенсация лекарств, аренды и необходимых манипуляций в размере 45,4 млн рублей, которая должна была лечь на плечи ТФОМС других регионов, стала из-за незаконных действий «АльтраВиты» обязанностью столичного фонда.

Впоследствии из-за отказа «АльтраВиты» возвращать средства и в связи со стартом судебных разбирательств возникло требование неустойки в размере 24,7 млн рублей. Таким образом общий долг медцентра составил 74,5 млн рублей.

Судебные разбирательства между сторонами длятся с июня 2022 года, когда клиника подала иск, чтобы оспорить требование и проверку МГФОМС. Арбитражный суд Москвы и затем апелляционный суд изначально удовлетворили иск, пояснив, что медцентр не был вправе отказать приезжим пациентам в медобслуживании и географическая «привязка» средств не имеет юридического значения. Фонду, тем не менее, удалось отправить дело на пересмотр в кассации, после чего суды всех инстанций, в том числе Верховный, признали требования МГФОМС законными. Решение по одному из последних дел было принято 20 февраля 2025 года: арбитражный суд по иску МГФОМС подтвердил сумму задолженности клиники в размере 74,5 млн рублей.

Изучив счета клиники, суды пришли к выводу, что процент оказания медпомощи по договору с фондами других регионов составил, например, в 2021 году 59% – частичное покрытие этой части расходов средствами МГФОМС стало для судей доказательством нецелевого характера трат «АльтраВиты». Из совокупности доказательств, норм № 326-ФЗ «Об ОМС» и предыдущей судебной практики следует, что у МГФОМС нет «обязанности финансировать территориальные программы ОМС иных субъектов», как и средства ОМС Москвы, полученные медорганизацией, не могут быть использованы на реализацию клиникой терпрограмм ОМС других субъектов, посчитали судьи.

В 2023 году подобное решение было вынесено в отношении московской Клиники онкоиммунологии и цитокинотерапии, которой не удалось в суде взыскать с ТФОМС Московской области (МО) 37,9 млн рублей – столько организация потратила на химиотерапию жителям Москвы и других территорий, но, участвуя одновременно в терпрограмме Подмосковья, подала счета области – по схеме межтерриториальных расчетов для последующей оплаты Москвой. До 2023 года подобные иски суды удовлетворяли.

В случае с Клиникой онкоиммунологии фонды и суды указали, что по факту пациентов из Москвы и других регионов лечили именно в столице, где размещена клиника, а значит, счета следовало адресовать вместо ТФОМС МО столичному фонду (МГФОМС). Выбирая межтерриториальные расчеты через ТФОМС МО, по версии аудиторов, медцентр пытался превысить без согласования плановые объемы, предоставленные комиссией по разработке терпрограммы Москвы на 2021 год и тем самым нанес столичному бюджету ОМС ущерб.