Признаки расстройств пищевого поведения

Девочка-подросток недовольна собой, постоянно сидит на диетах и занимается фитнесом по три часа в день. Мальчик-отличник почти ничего не ест перед экзаменами — говорит, что от волнения. Как распознать расстройство пищевого поведения у подростка, который и так меняется? Об этом Анна Генина беседует с Анной Коршуновой, руководителем Центра изучения расстройств пищевого поведения, врачом-психиатром и психотерапевтом.Что такое расстройства пищевого поведения (РПП)?Расстройство пищевого поведения (РПП) — это целый спектр психических расстройств, который характеризуется невозможностью человека накормить себя полноценно. Причины таких состояний бывают разные. И особенности — тоже. Но то, что их все объединяет — это невозможность человека накормить себя полноценно.Обсессивно-компульсивное переедание характеризуется приступообразным перееданием. Нервная анорексия характеризуется невозможностью себя накормить и поддерживать вес в необходимых для функционирования рамках. Нервная булимия дополнительно характеризуется ненавистью к телу, разными очищениями (пациенты вызывают у себя рвоту, принимают слабительные препараты и так далее. — Примеч. ред.). При нервной анорексии тоже могут быть очищения. 

Есть избирательно-ограничительное расстройство приема пищи, которое начинается раньше, чем остальные расстройства, и характеризуется отказом от определенных продуктов.Также к РПП относятся так называемые соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта — пациенты также не могут себя накормить, у них рвота, у них боли в животе, у них часто и задержки стула или, наоборот, диарея. Им часто ошибочно ставят диагноз «нервная анорексия» и говорят: «Ну, ты же специально не ешь». Но эти люди очень хотят есть, стремятся восстановить свою массу тела. И они заинтересованы в том, чтобы их соматические симптомы прекратились. Есть еще одна группа — пожилые мужчины и женщины, которые на фоне аффективных, старческих расстройств также не могут себя полноценно накормить. Про эту группу тоже важно помнить. Это расстройства пищевого поведения, и их тоже необходимо лечить.ЗОЖ и подсчет калорий могут привести к расстройствам пищевого поведения?Я думаю, что пациенты сначала заболевают, а потом обращают свое внимание на диеты, здоровый образ жизни. Это может стать способом объяснить, почему с ними происходит то, что происходит. «Почему я из-за тревоги и из-за собственных страхов не могу себя накормить? А! Это у меня здоровый образ жизни!» — и дальше я увлекаюсь ЗОЖ, много про это читаю, сижу на форумах. То есть это в большей степени следствие, чем причина.Мало знаю пациентов, которые описывают свою болезнь как то, что началось именно с увлечения диетами.Скорее сначала произошли какие-то изменения, часто аффективные — появлялось много тревоги, снижалось настроение, начали возникать навязчивые мысли: «Насколько я, в принципе, хорош?raquo; И вот тут-то и появилась идея: «Я не хорош, потому что я некрасивый («толстый» или какой-то еще). И сейчас я буду срочно над этим работать». Наши пациенты — перфекционисты, они хотят быть лучше. Им нехорошо, они ищут, почему, и кажется, что находят.

Важно помнить, что это не про стремление к ЗОЖ, а про попытку снизить тревогу и убрать навязчивости. Отказ от еды не помогает снизить тревогу. В долгосрочной перспективе это оказывается еще большей проблемой.В чем причина расстройств пищевого поведения?

Причина расстройства пищевого поведения именно в слабой центральной нервной системе. В том, что она не справляется с нагрузкой в подростковом периоде. Наши пациенты рождаются с нервными системами, которые способны к быстрому изменению. У этого есть безусловные плюсы. Минусы — это то, что именно в подростковом возрасте развивается тревога, вплоть до паники и навязчивости. Почему важно это понимать? Родители часто приходят к нам на прием с огромным чувством вины. «Это потому, что я ее отдала в трудную школу?raquo;; «Это потому, что я ее забрала на домашнее обучение?raquo;; «Это потому, что я повернутая на еде и кормлю исключительно правильно?raquo;; «Это потому, что мы все едим в разное время, непонятно как?raquo;И мне здесь важно сказать: дорогие родители, нет никакой связи между вашими действиями и развитием болезни. Болезнь развилась, потому что пациент родился с такой центральной нервной системой, ему исполнилось 12–13 лет и он в какой-то момент почувствовал, что голод немного уменьшает его тревогу. Это занятие вокруг еды снижает ее.Он мог это обнаружить самыми разными путями, иногда просто случайно — несколько дней болел и просто не ел. А потом увидел: «А! Я не ел, и тревоги было меньше!» Так человек заболевает. Все эти доисторические представления о том, что РПП развивается у властных мам или вообще у каких-то мам, не имеют под собой ничего! Это миф!

Красные флагиОснова РПП — тревога, вплоть до уровня паники, когда человек не соображает, что он делает, навязчивые мысли. Соответственно, красный флаг — это когда ваш ребенок: — становится все более и более тревожным, — задает одни и те же вопросы, не удовлетворяется ответами, — много думает про то, насколько он хороший, все чаще приходит к выводу про то, что не хороший.Если вы видите, что вещи, которые доставляли ранее удовольствие вашему ребенку, перестали доставлять ему удовольствие. Раньше он с удовольствием ездил к бабушке, а сейчас не ездит, потому что там «страшная еда». Если вы видите, что ребенок перестал привычно для себя есть, например, выработал новые странные идеи: ест один, ест исключительно все правильное.Многие родители даже радуются этому: «Мой ребенок решил вести здоровый образ жизни — здорово же!» Но посмотрите на то, что он ест. Вам правда кажется, что это здорово? Иногда родители правда говорят: «Ну, да, он ест салатики». Но если вы ощущаете, что как бы он это ни объяснял, что-то здесь не так — скорее всего, вы правы!  Если вы видите, что ребенок теряет в весе — это красный флаг, надпись на стене большими буквами. Потому что нельзя терять вес в этом возрасте — идет самое активное формирование плотности костной ткани, завершение эндокринных процессов.  Если вы заметили признаки очищения. Увидеть следы рвоты на одежде ребенка трудно. Дети этого стесняются, скрывают. Но есть другие способы очищения, которые не менее опасны. Их можно заметить. Страшная вещь — злоупотребление слабительными и мочегонными. Существует злоупотребление спортом, когда ребенок вдруг по 3–4 часа проводит в тренажерном зале и при этом, как вам кажется, недостаточно питает свое тело. Или даже достаточно, но при этом изнуряет себя нагрузками. Постоянно ест чипсы — это вредно?Зависит от того, может ли ребенок себя полноценно накормить. Если он не ест ничего, кроме чего-то одного, при этом не очень здорового — надо разбираться с причиной. Но если ребенку нравятся чипсы, при этом его организм получает все необходимые вещества от всех остальных групп продуктов, почему нет? Если ребенок полноценно питается и при этом любит чипсы, скорее всего, все неплохо. «Мама, я теперь вегетарианец»Вегетарианец может обеспечить себе полноценное питание. И здесь важно разбираться с тем, что ребенок ест. Начал ли он интересоваться магазинами, которые продают хорошие сою и тофу, начал ли изучать рецепты, готовит ли он по ним, ест ли сам или только угощает родных?#160;Важно посмотреть на то, что реально происходит и в тарелке ребенка, и в его психическом состоянии.Насколько он спокоен, насколько у него нет бесконечных навязчивостей, рационально ли он подходит к задаче перейти на вегетарианское питание? Может ли он обеспечить такое питание в школе, задумывается ли он об этом? Не отказывается ли он от вещей, которые радовали его раньше?#160;Что сказать, чтобы ребенок пошел с вами к врачуДавайте разберемся, почему ребенок не хочет идти с вами к врачу и говорит: «Сама сходи». Хотя у вас хороший контакт, и раньше он совершенно спокойно ходил с вами к педиатру. Что происходит? Расстройства пищевого поведения, в особенности нервная анорексия и нервная булимия, связаны с гиперконтролем.Детям с такими расстройствами суперважно контролировать каждую крошку, которая попадает в их рот, каждое свое действие, каждое движение. Нельзя сидеть так просто! Нельзя ни о чем не думать. Ты должен быть все время в каком-то занятии: в подсчете калорий, в избавлении себя от еды, в том, чтобы придумать, как не есть, или в том, чтобы тренироваться. Эта болезнь захватывает просто время ребенка целиком. Я сейчас пойду к какому-то доктору, и он будет копаться в том, как я ем, и еще какие-то советы мне даст? Ну уж нет! Только я это буду контролировать. Эта реакция — про контроль и страх его потери. Родители в замешательстве. Мама может подумать: «У меня разумный ребенок. У нас нормальные всегда были отношения, он прислушивался ко мне. Что вдруг такое? Может, действительно я себе напридумывала? Может, нам лучше пока это оставить и вообще как-то само рассосется?raquo; Не рассосется! Если это действительно РПП, то ребенку нужна помощь специалиста. Что в этой ситуации мы советуем?#160;Во-первых, важно ни в коем случае не обвинять! «Посмотри, что ты сделал с бабушкой! Она ночами уже не спит из-за тебя. Она приготовила еду на всю семью, а ты все съел один!» Либо наоборот: «Она так старалась, а ты ни крошки не съел! Посмотри, мы с тобой уже так ругаемся! Невозможно уже домой приходить — я устала на все это смотреть! Да когда же это все закончится, что ж ты творишь!» Это только ухудшает ситуацию. Ребенок вам верит. Он верит в то, что он ужасный, что он все разрушил, и это не повышает его желание себе помогать.Во-вторых, помните, что вас волнует здоровье ребенка, его кости, его сердце, его будущее — а его волнует совсем другое. У подростка вообще ощущение перспективы очень ограничено.Тридцать лет — это, считайте, старость! Какая разница, какие у меня будут кости!Поэтому говорите с ребенком о том, что важно ему — попробуйте разобраться в том, что его беспокоит. 

Как? «Детка, ты такой расстроенный в последнее время, хмурый, тревожный… Совсем не радуешься…»Или: «Какие-то изменения с тобой произошли. Что с тобой происходит? А ты вот меня все время спрашиваешь, не толстый ли ты, не поправился ли ты, красивый ли ты? Почему? Что это? Как часто тебя эти мысли мучают?raquo; «Ты все время так вот встревожен, насторожен, тебе трудно уснуть, ты расстроен, у тебя постоянно какие-то навязчивости. Ты все время думаешь про еду, я вижу. Либо ты слишком много готовишь нам на всю семью, либо ты всегда возвращаешься к вопросам про еду. Я же вижу, что тебя это мучает. Может быть, я вообще не права! Может быть, вообще мне это все кажется, но доктор, возможно, сможет помочь. Не с тем, что ты не ешь, Боже сохрани, не с тем, что у тебя кости, сердце, репродуктивная система могут пострадать — нет! А с тем, что у тебя есть навязчивые мысли». Потому что именно это часто беспокоит подростков. Когда дети приходят к нам на прием, они часто рассказывают, что их все время беспокоят постоянные навязчивости, невероятная тревога, которая не уходит, постоянные бесконечные мысли про еду и калории, от которых невозможно избавиться. Невозможно посидеть с родителями, с друзьями в расслабленной обстановке, кино посмотреть — ничего невозможно, потому что все время в голове вот это вот «нудит». Болезнь нудит!Детей часто беспокоят испорченные отношения с родителями, то, что с ними больше нельзя чем-то поделиться — они все время беспокоятся. Об этом тоже можно поговорить, убеждая ребенка пойти с вами к врачу. «Может быть, я неправа — пойдем, пускай доктор развеет наши сомнения. Пускай он скажет мне, что все в порядке. Я буду спокойна, и у нас с тобой улучшатся отношения, потому что я не буду в такой тревоге. И, может быть, он поговорит с тобой вот про эту твою тревожность, про то, что у тебя настроение плохое, про то, что у тебя мысли про одно и то же… Может, он тебе что-то посоветует. Может, скажет, что вообще все в порядке». На это подросток может пойти. Третье, что мы рекомендуем, особенно в тех ситуациях, когда есть доверительные отношения между мамой и ребенком, это сказать подростку: «Поверь мне. Я разве хочу тебе плохого? У меня есть ощущение, что нам здесь могут помочь. Просто поверь мне — пойдем со мной. Ты можешь думать, что все в порядке, но были случаи, когда я была права в этой жизни. Я твой родитель. Ты мне доверяешь? Мне кажется, что-то не в порядке».Наконец, последнее, самое неприятное, но часто по-другому не получается — это ждать.Ждать, пока состояние будет ухудшаться. И чем хуже будет состояние у ребенка, тем более ему будет страшно. В какой-то момент он согласится. Это самый плохой из четырех вариантов.Как выбрать специалиста для лечения РППРасстройство пищевого поведения — это болезнь, а болезни лечат врачи. Мы ведем ребенка к психиатру — на диагностику. Не к психологу, поскольку они не врачи.В нашем центре первое посещение всегда у психиатра. Дальше он ставит диагноз и вырабатывает план лечения. Он может быть амбулаторным, с привлечением и психологов, и консультантов по питанию, и эндокринолога, и невролога. Но основная команда — это психиатр, психолог, консультант по питанию. Если пациент не может получать помощь в амбулаторном режиме, то, соответственно, мы советуем стационар.