"Уговорить их поесть невозможно"

Худоба, близкая к дистрофии, или избыточный вес, отказ от еды или компульсивное переедание, злоупотребление слабительными или вызывание рвоты после еды – так проявляются расстройства пищевого поведения. О том, как развивается нервная анорексия, как ее вылечить и можно ли предотвратить, мы поговорили с Людмилой Сатьяновой – руководителем Клиники расстройств пищевого поведения на базе Психиатрической клинической больницы № 1 имени Н.А. Алексеева. Материал был впервые опубликован в 2019 году.Очень трудно отследить точку невозврата— Тревожное отношение к своей внешности, фигуре, к своему рациону сейчас не редкость. Но болезнь развивается далеко не у всех. Какие предпосылки есть к тому, что некоторые люди подвержены заболеванию расстройствами пищевого поведения?mdash; Сейчас мы склоняемся к генетической предрасположенности к развитию расстройств пищевого поведения, но, конечно, и влияние социальной среды, обстановки в семье, и особенности личности имеют колоссальное значение.Наши пациентки в основном молодые девушки, женщины. Мы можем принимать на лечение с восемнадцати лет. Однако очень часто заболевание начинает развиваться в 12, 13, 14 лет. Чаще это волевые девочки, отличницы, спортсменки, которые стремятся быть успешными. Девочки видят и слышат, что кругом говорят о красоте худобы, даже не стройности, а именно худобы.Более того, худоба становится заветным достижением, результатом усилий, которыми можно гордиться, за которые хвалят.И дальше на вот такую предрасположенность к заболеванию, помноженную на отношение к худобе в обществе, иногда накладывается неосторожный комментарий от родителей или сверстников. У каждой был какой-то спусковой крючок, о котором многие из них помнят.Иногда это неуместная критика от мамы или папы, которые могут сделать замечание про внешность: «Что это ты так много ешь?raquo;, «Хочешь стать толстой?raquo;, «Разъелась у нас совсем». Иногда это насмешки в компании или шутки одноклассников. И далеко не всегда эти замечания могут быть по делу, травмировать можно и девочку с идеальной внешностью.— Можно ли сказать, что больше подвержены заболеванию девочки с заниженной самооценкой?mdash; Да, заниженная самооценка и зависимость от чужого мнения, чувствительность к оценке окружающих — все это, конечно, важные факторы. Второй момент: анорексию часто называют болезнью отличниц. Это девочки-перфекционистки, часто спортсменки или танцовщицы — потому что в этих дисциплинах тренеры борются за снижение веса. И вот такая педантичная девочка решает худеть, и худеет она так же скрупулезно, как учится.Все подростки так или иначе переживают кризис принятия собственного тела. Гормональные изменения, рост, пубертатный период — кризисный сам по себе. И этот период также критический для развития расстройств пищевого поведения.— Как развивается заболевание? В какой момент попытка улучшить свою внешность превращается в заболевание, угрожающее жизни?mdash; Очень трудно отследить точку невозврата, потому что в каждом случае болезнь развивается индивидуально.

Чаще всего начало заболевания проходит незаметно для близких. Девочка решает сесть на диету, заняться своим питанием. Сначала отказ от хлеба, от сладкого, от картошки, от мяса, подсчет калорий — и вроде бы все происходит в рамках концепции здорового питания, но стремление контролировать свой рацион становится навязчивым. Постепенно она ужесточает правила, начинает потреблять все меньше калорий: сначала 1000, потом 800, кто-то старается есть не больше 300. Не есть после шести вечера, потом после трех.Чтобы не выслушивать упреки от близких, она скрывает то, что не ест. Говорит, что поела в школе или по дороге домой, что поест попозже.По мере прогрессирования болезни она относится к себе все строже. Пробует водную диету — полный отказ от еды. Сухую диету — практически сухая голодовка. При таком подходе срывом она будет считать даже съеденное яблоко. Чтобы удовлетворить желание поесть, она может жевать еду и выплевывать ее не глотая.За прием пищи она наказывает себя постоянными изматывающими тренировками, приемом слабительных, мочегонных или рвотой.Причем появление в поведении рвоты — это серьезный этап развития болезни. Потому что у любого человека перед вызыванием рвоты есть внутренний барьер. Должно стать так невыносимо от съеденной пищи, от страха получить эти калории, что рвота и избавление от еды приносит облегчение и разрядку.Когда родные замечают, что она худеет, то чаще всего воспринимают ее поведение как каприз, глупость, блажь. Начинают давить, кричать, наказывать, впихивать еду.Нередко это усугубляет течение заболевания, еще больше увеличивает тревожность, еще более ценным становится соблюдение диеты.Цифры на весах не делают счастливее — а значит, надо продолжать— То есть получается, что, похудев, они не могут остановиться?mdash; Они в принципе не остановятся, даже когда достигнут своих заветных 55 кг, 50 или 45, которые ставили в начале пути — в этом и есть суть заболевания. Увидев эту цифру на весах, они понимают, что не стали увереннее в себе, красивее, счастливее. И тогда им кажется, что причина в том, что они недостаточно похудели. Значит, надо продолжать. И ловушка в том, что идеальная цифра недостижима.И они будут продолжать худеть и не остановятся ни на 35, ни на 30 кг. У них очень искажено представление о собственном теле. Девочки смотрят на фотографию модели весом 30 кг и говорят: «А ножки-то толстоваты». Или говорят, что нравятся себе, когда весят 28, потому что «красиво выделяются скулы».И все внимание сосредоточено на процессе подсчета калорий, отказе от пищи и контроле своего питания. Вес и соблюдение диеты становятся базовой ценностью для них, более значимой, чем здоровье, учеба, отношения.— Значит, уговорить начать есть и перестать худеть невозможно?mdash; Словами, без специального лечения — конечно нет.У девочек формируется патологическое отношение к своему весу — не внешности даже, а именно весу, на цифрах все завязано. Количество съеденных и сожженных калорий — это соотношение, определяющее жизнь. Причем изнуряющие тренировки в зале более трех раз в неделю, постоянные приседания или необходимость «выходить» 10 тысяч шагов буквально вверх и вниз по лестнице в течение дня — такое поведение так же характерно, как и ограничение в еде. Чтобы восстановить вес, пациенткам во время лечения не разрешено делать зарядку и заниматься спортом.Они могут сидеть на психотерапевтических группах и энергично шевелить пальцами, потому что они стараются хоть так сжечь побольше калорий.Плюс очень болезненное отношение к еде. Они постоянно хотят есть, думают о еде, но стараются победить голод, побороть его. Многие пациентки с расстройством пищевого поведения много готовят, кормят других, но не едят и не пробуют еду сами. Нередко они не могут принимать пищу на людях, едят по своей схеме. И любое нарушение сложившихся ритуалов для них невыносимо.Иногда под гнетом болезни меняется уклад всей семьи. Появляется второй холодильник только для продуктов пациентки. Любой отказ семьи действовать по ее правилам вызывает истерики, иногда вплоть до угроз самоубийства.Все это очень тяжело сказывается на взаимоотношениях в семье.— Расстройство пищевого поведения — это самостоятельное заболевание или осложнение какой-то другой болезни?mdash; Считается, что это самостоятельное заболевание, которое может развиться само по себе. Но часто оно сопровождается и другими расстройствами или является симптомом других заболеваний. Это и депрессивные расстройства, и тревожные расстройства, весь спектр расстройств личности.

Более того, сейчас специалисты говорят об объединении анорексии и булимии в одну группу расстройств пищевого поведения, потому что не всегда удается отследить границы, а иногда заболевания перетекают одно в другое.Портится все, начиная от кожи и заканчивая костями— Куда обращаться родителям, если они заметили, что их девочка слишком зациклена на своей фигуре и своей диете?mdash; Очень важно попасть к психологу или психиатру, которые работают именно с расстройствами пищевого поведения. Потому что не всегда специалисты общего профиля смогут распознать болезнь и рекомендовать лечение. Это очень специфическое расстройство, и если ты не работаешь с этой проблемой, ты имеешь очень отдаленное представление о заболевании.

Это же не только разговор про вес, который можно набрать и сбросить. Опасность болезни в том, что она вызывает физиологические изменения, которые буквально медленно убивают пациентку.— Как голодание сказывается на здоровье?mdash; Последствия очень серьезные. Организм не может жить без энергии. И сначала при сокращении рациона он сжигает жиры, потом мышцы, а потом начинает «доедать» то, что осталось. В том числе сердечную мышцу, вызывая кардиологические проблемы, ткани мозга, вызывая когнитивные нарушения, сбои гормональной системы.Портится все, начиная от кожи и заканчивая костями. Причем костная ткань восстанавливается с большим трудом. В Канаде даже есть целый институт, который занимается этой проблемой.В конце концов без лечения пациентка может погибнуть от истощения. Смертность при расстройствах пищевого поведения достигает 30 процентов. И некоторые наши пациентки попадают к нам в критическом состоянии из реанимации общегородских больниц. Считается, что угрожающий жизни вес – при индексе массы тела 14 (норма 18-20), а у нас есть пациентки с индексом 11 и ниже.У пациенток с большим стажем заболевания физиологические изменения могут быть необратимыми. Они не могут набрать вес, даже если начинают правильно питаться и не сжигают калории. Такое тоже бывает.— Давайте сразу на опережение спрошу — есть ли шансы на выздоровление?mdash; Точно можно сказать, что если мы начинаем лечение в течение трех лет после начала болезни — то шансов на выздоровление гораздо больше. А если стаж 12–15 лет, то, скорее всего, мы можем добиться длительной ремиссии, но о полном выздоровлении говорить будет сложно.В среднем, по данным международной статистики, при ранней диагностике 60% пациенток с булимией и 30% пациенток с анорексией выздоравливают полностью.Самое страшное в этой болезни, что они не верят, что убивают себя. И даже если верят, все равно считают, что достижение своей цели важнее здоровья и даже важнее жизни. «Лучше умереть, чем быть жирной коровой» — вот как они рассуждают.— И как найти подход к такой пациентке? Как ей объяснить, что с ней происходит?mdash; Сложно. Очень сложно. Это не только разговоры — внутренняя система защиты и аргументации колоссальная. «Деточка, ну что же ты делаешь», «Кто же тебя такую полюбит», «Посмотри на себя» — все это не работает совершенно. Они спорят, протестуют, манипулируют, подыгрывают. Кивают и соглашаются, говорят, что все поняли, что теперь-то начнут есть. А сами стараются проскочить в туалет и вызвать рвоту.Потому что успех в достижении своей цели слишком важен. Это и азарт, и чувство гордости и превосходства, что я смогла, я выдержала, я победила голод! Я лучше других! И друг друга они очень поддерживают — существуют очень популярные группы в социальных сетях, где девочки выкладывают свои «кости», соревнуются в результатах, объединяются, чтобы вместе выдерживать очередную голодовку. Это мощнейшая социализация, и с этим очень сложно конкурировать. Потому что остальное общество их не принимает, а там они героини.Поэтому лечение нужно комплексное с участием большой команды специалистов. У нас работают психиатры, психотерапевты, психологи, а также неврологи, гастроэнтерологи, кардиологи и другие врачи, которые лечат физиологические осложнения заболевания. Мы лечим голову и тело одновременно. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа реабилитации.Кроме того, мы плотно работаем с семьями пациенток, проводим семейные консультации, отдельно работаем с родителями, чтобы помочь им справиться с болезнью близкого человека, научить распознавать признаки болезни, не давить, но и не прятать голову в песок.Попадают к нам через реанимацию от истощения и с критически низким индексом массы тела— Как проходит лечение?mdash; Это долгий путь, и нужно быть готовым к тому, что лечение может занять месяцы или даже годы, в зависимости от того, насколько далеко зашла болезнь. Первый этап лечения обычно проходит в стационаре с дальнейшим переходом на амбулаторное сопровождение. Но в случае необходимости может быть и вторая, и третья госпитализация.Как я уже сказала — это комплексное лечение, в которое входит налаживание питания, фармакотерапия, групповая и индивидуальная психотерапия.— С такими сложными пациентками как вы понимаете, что терапия помогает?mdash; Это хороший вопрос, и на него нет универсального ответа, так же как не может быть одинакового подхода к каждой пациентке. Есть базовый заметный критерий — это набор веса во время лечения у нас. Но это совершенно поверхностный и недостаточный критерий для оценки успешности. Килограммы можно набрать (хотя иногда они набираются с огромным трудом), но их и сбросить можно очень быстро, если не изменится ее отношение к проблеме.Большинству пациенток трудно даже слышать о том, что им надо набрать вес. Для них это пытка. Важно поменять их отношение к себе.Научить их дорожить своим здоровьем, с состраданием

относиться к своему телу, ценить свои успехи в лечении и стремиться к чему-то кроме худобы. И мы очень радуемся, когда видим, что у пациенток появляются новые мечты и цели в жизни.— Сколько времени пациентки проводят в стационаре?mdash; До 100 дней. Есть вариант принудительной госпитализации, если состояние пациентки угрожает ее жизни. Например, если она попадает к нам через реанимацию от истощения и с критически низким индексом массы тела, но не хочет оставаться.— Вы первая государственная клиника, которая начала работать с пациентами с расстройствами пищевого поведения. Раньше этим занимались только частные клиники, да и то немногие. С одной стороны – это плюс: ваши пациенты могут лечиться бесплатно. С другой стороны – у нас принято бояться государственной психиатрии, потому что «поставят на учет». Влияет ли как-то лечение у вас на чистоту документов?mdash; На справку из диспансера для получения водительского удостоверения или на работу наше лечение никак не влияет.

Но мы действительно часто сталкиваемся со страхом родителей класть ребенка в психиатрическую клинику. Меня это отношение злит и расстраивает – ребенок находится в состоянии, угрожающем жизни. Если ее не лечить, она погибнет!У нас в отделении лежат очень умные талантливые пациентки. Они заканчивают институт, начинают делать карьеру, у них большое будущее. Но из-за своего состояния они не могут продолжать учебу и вернуться на работу. Они истощены, им трудно думать, трудно выполнять поставленные задачи. Кроме того, если она пять раз в день вызывает у себя рвоту, как она может работать.Старается похудеть, чтобы угодить, чтобы похвалили— Какая может быть профилактика расстройств пищевого поведения?mdash; Не теряйте контакт со своим ребенком, разговаривайте, уделяйте время ее проблемам. Не критикуйте ее внешность никогда! Даже если она начала набирать вес, просто поменяйте немного рацион в семье, ешьте больше здоровой пищи, не акцентируя внимание на этом. Начните заниматься спортом всей семьей, также не в качестве исправления ее фигуры, а просто потому, что это полезно и весело.

Опять же, если девочка-подросток стала резко набирать вес, прежде чем заподозрить, нужно проверить ее здоровье. Может быть, у нее гормональные нарушения и ей нужно показаться педиатру и эндокринологу и подобрать лечение, а не садиться на диету.Еще один важный момент — социальное окружение и климат в семье. Например, завышенные требования по отношению к ребенку. Что она должна быть успешной, самой лучшей, знать языки, играть на фортепьяно, получать золотые медали. А она не может, и ее не хвалят, не поощряют, она чувствует, что разочаровывает родителей. Или чувствует холодность и равнодушие. И она старается похудеть, чтобы угодить, чтобы похвалили, чтобы добиться хоть какой-то поставленной задачи. Это проблема взаимоотношений в семье. Она не обязательно приведет именно к нашим расстройствам, но точно травмирует ребенка и может стать пусковым механизмом заболевания.— Поражает то, что человек на глазах у близких может довести себя до критического состояния и никто не обращается за помощью. Это от незнания о болезни?mdash; Да, в том числе. Многие не понимают, что это опасное заболевание, не знают, куда можно обратиться, как можно помочь. Поэтому важно говорить про болезнь, про расстройства пищевого поведения, перестать замалчивать проблему.Сейчас модно говорить про толерантность — давайте учить людей быть толерантными. А я не люблю это слово. Это же медицинский термин — толерантность значит устойчивость, а в человеческих отношениях — равнодушие. Я за то, чтобы учить людей любви. Любви к себе, друг к другу, к родным и посторонним. Чтобы мы не проходили мимо человека в беде, а старались ему помочь.