Агрессивное акушерство
Беременность часто преподносится как невероятно хрупкое состояние. На практике все не так мрачно: это — не тяжелое заболевание. Это сложное с физиологической и психологической точек зрения состояние, когда женщина сталкивается с гигантским давлением со стороны врачей.
С момента появления второй полоски на тесте женщина теряет свою субъектность в глазах государства, медицинских организаций и общества. Ее личность становится временно нерелевантной, интересы, карьера, хобби и желания — все, что составляло костяк ее быта до этого, меняется ради служения великой цели: выносить — родить — вырастить. И если после рождения ребенка субъектность постепенно отвоевывается, выстраиваются новые связи, то сама беременность — период максимального давления.
Куда ходить, как сидеть, что делать, а что нет, сколько пить, от чего отказаться, какие сдать анализы, пройти процедуры, таблетки пропить. Беременность — ответственный и серьезный период, но все-таки период, а не заболевание.
Цитаты беременных девушек в этом тексте — выдержки из историй, которыми я попросила поделиться своих подписчиц. Мне написало больше сотни человек. Многие рассказы почти слово в слово дублируют друг друга, хоть и происходили в разное время в разных городах. Вчитываться в них, проходить через этот поток обиды и боли очень сложно — это коллективный опыт женщин, столкнувшихся с жестким отношением и безразличием.
«Иначе рожать будете на улице»
Стандартная схема действий беременной женщины в представлении российского здравоохранения выглядит так: встать на учет в женской консультации, пройти ряд первичных обследований, наблюдаться у закрепленного врача, оформить обменную карту — документ для роддома, который подтверждает, что она здорова и может рожать в общем порядке, а не в инфекционном отделении.
Женская консультация и врач, ведущий беременность, назначают анализы, даты обследований и УЗИ, дают рекомендации и направления к сторонним специалистам, когда они необходимы.
«Когда я встала на учет, мне сразу сказали, что обменку я должна еще заслужить. Заслужить — то есть соблюдать все, что мне скажет гинеколог, ходить на каждое обследование, иначе в карте мне откажут и “рожать будете на улице”».
«До родов сделала кучу анализов, наблюдалась только у платных, но пришлось ехать в женскую консультацию за сертификатом. Там наорала врач, потому что в книжке больничной лежала куча бумаг с результатами анализов, обозвала истеричкой».
«Я встала на учет, сдала анализы, какие требуются, ну и не ходила на приемы. Зачем? Чувствую себя хорошо. Неадекватная медсестра начала обзванивать моих родственников, пришла ко мне домой по прописке и начала моим родителям рассказывать, что у меня асоциальное поведение, раз не появляюсь в ЖК, значит, бухаю или наркотики принимаю».
Любое медицинское вмешательство, будь то осмотр или процедура, — это выбор. «Женщина имеет право на…» и «беременная обязана» — это два разных посыла, которые смешиваются. Для получения обменной карты достаточно сдать стандартный набор анализов и посетить врача дважды: чтобы получить направление и зафиксировать результаты. На практике это нужно даже не женщине, а именно роддому — убедиться, что роженица не представляет инфекционной опасности для других пациенток.
Остальные взаимоотношения беременной с женской консультацией сугубо добровольны. При отказе от обследований или процедур врач может только разъяснить возможные последствия для здоровья, но никак не давить, шантажировать или принуждать. Медицинские учреждения, в конце концов, не самое приятное место для проведения досуга. С токсикозом или отеками ждать в очереди, выискивать себе свободный стул, стоять в бесконечных очередях нужно не всем.
Если же есть риск патологии — врач обязан выдавать направления на необходимые обследования, которые тоже проходят по полису ОМС.
«У меня тяжелый нервный дерматит, и, естественно, он обострился во время беременности. Когда я попросила направление к дерматологу, мне сказали, что о красоте не время думать и здесь мы, вообще-то, другим занимаемся, а хотите лечить — вот записывайтесь платно и лечите сами, плод тут ни при чем».
Командно-повелительная агрессия врачей
Как формируется такое агрессивное отношение медицинских работников к беременности? Почему нормальное состояние организма стремятся контролировать и лечить едва ли не активнее, чем реальные заболевания? Принципы работы системы здравоохранения, стереотипы и шаблоны поведения появились не вчера. Это наследие еще советской медицины, считает Елена Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, учредитель и руководитель Международной академии здоровой жизни.
«Все начинается с врачебного студенчества. Командно-повелительное и неуважительное отношение формируется, когда большинство преподавателей смотрят на будущих врачей без должного уважения, “тыкают”, унижают, оскорбляют, что, естественно, формирует у будущих врачей негативное отношение ко всем — как к коллегам, так и к пациентам. Это продолжается и сейчас», — говорит врач.
Есть особенность постсоветского восприятия человека в медицине, считает Березовская, когда любой человек, обратившийся к врачу, то есть вошедший в его кабинет, расценивается как больной (пациент). До сих пор в историях болезни пишут: «больной такой-то», «больная такая-то», хотя во всем мире от такого обращения или восприятия людей отошли и стараются не использовать слово «больной». «Ведь если человек больной, его нужно обследовать и лечить. Хотя бы на всякий случай. И при этом основательно. И побольше анализов. Побольше лекарств», — объясняет акушер-гинеколог.
Она отмечает, что в последние годы идет дискуссия между разными группами врачей, что беременность не требует чрезмерного наблюдения и вмешательства и что количество посещений лечебных учреждений должно быть уменьшено.
Ученый и врач — акушер-гинеколог Виктор Радзинский несколько лет тому назад опубликовал книгу «Акушерская агрессия». Одно ее название уже говорит о том, что беременность в нашей стране ведется чрезвычайно агрессивно, подчеркивает Березовская.
«Что происходит сейчас? Многие врачи не знают, что такое нормальная беременность, пользуясь чрезвычайно устарелыми представлениями. Например, нет уже более 50 лет понятий “токсикоз” и “гестоз”, отеки при беременности — почти всегда нормальное явление, гипертонус — выдумка и в мире не признается, сохраняющей терапии нет, фуфломицины при беременности не нужны, в моче беременной могут быть в определенных количествах белок, сахар, ацетон и так далее», — рассказывает эксперт.
«Если врач рассматривает беременность как нормальное физиологическое состояние, то женщина не будет рассматриваться как пациент и ей не будут говорить: “В наше время нормальных беременностей и родов не бывает”, — рассказывает врач-исследователь. — Бывает! Уровень осложнений на самом деле не высокий, если не делать из беременности болезнь искусственно».
«Не будешь меня слушать — получишь выкидыш»
Для беременных существуют тысячи рекомендаций, часть из которых мифологична, не подтверждена ВОЗ, часть — осмысленна и важна. То же относится к назначению лекарств и БАДов. Женщинам назначают целые списки витаминов, пробиотиков и других добавок, и кроме того, что они не всегда эффективны, а стоят немало, далеко не все они безвредны.
К примеру, беременным женщинам часто назначают гомеопатические препараты — мол, эффективно и безопасно. Но, не говоря уже об отсутствующей эффективности гомеопатии, они не обязательно будут безопасны: гомеопатические препараты не проходят должные проверки, поэтому могут по-разному сказываться на организме (Меморандум № 2 Комиссии РАН по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований «О лженаучности гомеопатии», экспертное заключение, пункт 7. — Прим. ТД).
«Я стояла на учете в женской консультации и исправно ходила на обследования. Каждый раз гинеколог выписывала мне лист препаратов. Я несла этот лист к своему платному гинекологу, который перечеркивал все: тут гомеопатия, это перестраховка, это вообще прошлый век».
«Один врач сказала: половой покой до родов минимум, дальше как уже акушеры скажут, иначе риск выкидыша. Другой рекомендовал почаще заниматься сексом — мол, кровоснабжение в тазовой области улучшается. Гинеколог сказала: из физической нагрузки только ходьба, и то до женской консультации и обратно, кардиолог рекомендовал йогу, бассейн чуть ли не каждый день. Я вообще не поняла, что мне делать».
«Когда я пришла на прием побритой, на меня гинеколог разоралась, будто я с бутылкой пива пришла. Мол, нельзя, запрещено, у меня там уже сифилис и гонорея попали, плод не защищен».
«Два из трех УЗИ, которые я должна была пройти, — платные, часть анализов тоже платная. Врач на все вопросы что и зачем говорила: “В интернете почитайте”».
«Когда у меня начались отеки, врач говорила: “Есть надо меньше”. Посадила меня на разгрузочные дни из кефира, гречки и зеленых яблок. А когда вес не уходил, говорила есть еще меньше, а то у нее из-за моего жира проблемы будут. А после 30-й недели на очередном контрольном приеме я упала в обморок от такой разгрузки прямо в коридоре консультации. Врачу, кстати, сделали выговор с занесением в личное дело».
«Врач отказывалась принимать у меня анализ из клиники, потому что, мол, там реагенты другие, делать надо в той клинике, где она сказала, заново, тоже платно. И, конечно, в этой клинике она ведет прием».
Никаких советов на тему, как отличать значимые рекомендации от откровенно мифических или мотивированных деньгами, дать невозможно. Интернет не сильно меняет ситуацию: разброс советов от народной медицины до самолечения антибиотиками здесь еще больше. Можно консультироваться параллельно у нескольких независимых друг от друга врачей, но не все могут себе это позволить.
Елена Березовская считает, что есть несколько проблем, из-за которых врачи могут прописывать беременной женщине множество препаратов, БАДов в том числе. Во-первых, это отсутствие контроля действий медперсонала и наказания за ошибки.
«В советскую эпоху проводились публичные разборки и наказания врачей, но обычно тех, кто не угодил начальству (не согласился с каким-то неоправданным лечением, оказался жертвой обвинения за ошибки других и так далее), — говорит эксперт. — Этих разборок боялись, особенно “неблатные” врачи, поэтому приказы Министерства здравоохранения искажали, перегибая палку во всем. Например, если написано, что заболевание можно лечить или этим, или тем, то назначали и это, и то. Списки расширялись, авоськи с лекарствами увеличивались. Плюс несколько БАДов».
Другая проблема — отсталость в образовании и подготовке кадров. Учебники якобы обновлялись, но, по словам Березовской, менялись только имена на обложке, а содержание оставалось таким же. Отсутствовал обмен информацией с заграничными профессиональными учреждениями.
И наконец — коммерциализация медицины. «Причем цены определяются не рациональными затратами, а желанием сделать так, чтобы пациент потратил как можно больше и быстрее, потому что после такой агрессивной “помощи” большинство не вернется, хотя попадет в порочный круг хождения по таким же коммерческим врачам и учреждениям», — объясняет врач-исследователь. Возникает вопрос: кто контролирует цены и рациональность назначенных анализов и рациональность лечения?
Березовская объясняет, что при низких зарплатах доход врачам приходит через взятки, поборы, коммерческие анализы и лечение, вознаграждения фармацевтических компаний и производителей БАДов. Созданный поток финансов терять не хочется.
«Впрочем, не стоит игнорировать и крайне низкий уровень образованности самих пациентов: казалось бы, век интернета, но темой здоровья легко запугать, онлайн полон гуру-целителей-советчиков, распространяющих разные псевдотеории в основном ради славы и доходов», — отмечает эксперт.
Березовская советует анализировать любую входящую информацию, не создавать авторитетов. А также прогонять все услышанное от врачей через серию фильтров.
Первый — страх. Если врач начинает запугивать, это неправильно.
Второй — категоричность. Если врач ультимативно заявляет, что только это может помочь, и ничего более, не предоставляя человеку альтернативные варианты и право выбора, это тоже должно насторожить.
Третий — назначение огромного количества анализов или же сразу объемного лечения, особенно дорогостоящего. Неотложное лечение требуется в стационарных условиях только в единичных случаях, и для этого должны быть серьезные причины.
«Проверять назначения можно. Лучше не на форумах, где все от чего-то умирают, а в публикациях профессиональных обществ, в основном они на английском языке. Но ряд порталов, например, Medscape или UpToDate, публикуют информацию о лекарствах, новых исследованиях, методах лечения и рекомендациях для людей без медицинского образования, в том числе на русском языке», — говорит Березовская.
«Сердца не слышу, скорее всего умер»
«Моей маме было 39, когда она пришла вставать на учет по беременности. С момента как она вошла, гинеколог сразу выдала: “Вы же понимаете, что здорового ребенка вы не родите?” И так продолжалось всю беременность: “Зачем? У вас же уже есть дети? Вам уже в бабушки скоро! Плодят уродов, потом пособия просят!” Мой брат, к слову, родился абсолютно здоровым».
«Первый же скрининг показал, что у моего ребенка множество отклонений. Врачи ничего толком не говорили — только что рожать “этого урода” мне нельзя. Когда пришла за направлением на аборт, врач сказала, что мне нужно в церкви здорового ребеночка у бога попросить. Никто не предложил психолога. Никто не помог».
«Во время исследования маркеров генетических заболеваний врач хмурится, цокает, вздыхает. Я трясусь, спрашиваю, она закатывает глаза и говорит, что, вероятно, ребенок с синдромом Дауна. Я, вся синяя от паники, прошу проверить еще раз. Снова закатывает глаза: “Ой, ладно!” Измеряет. “А, все нормально!”»
«Меня положили на сохранение. Один врач поставил диагноз “внематочная беременность”, сказал, завтра будет чистка. Назавтра другой врач сказал: “Не надо чистки, порядок”. Третий день — новый диагноз — направление на чистку. Так меня мариновали полторы недели, и все это время я не знаю, мне уже пора прощаться с ребенком или нет. Заведующая отделением сказала: “Надо, конечно, чистить, но я сама беременна, не хочу грех на душу брать”. Я в полном раздрае, это безумие. Снова назначают чистку — везут на УЗИ, говорят: “Все в порядке, сердце бьется”».
Во время беременности бывают осложнения, выявляются неизлечимые патологии. Не все из них очевидны сразу, методы диагностики тоже несовершенны. Но за медицинской терминологией, показателями и диагнозами стоит будущая мать, которая вот-вот потеряет ребенка.
Это травмирующий, тяжелый опыт, который требует от врача тактичности, эмпатии и просто человеческого отношения. Нельзя будничным тоном сообщить женщине о том, что ее ребенок родится с инвалидностью или что завтра она его потеряет. К сожалению, этичному обращению с пациентками и базовым принципам психологической помощи врачей не обучают, а психологическая помощь в целом недооценивается.
Женщинам как бы между прочим сообщают диагнозы, которые в корне меняют их жизнь, а потом так же свободно их опровергают, оставляя травмы и чувство беспомощности.
«“Сердца не слышу, скорее всего умер”. — Пауза, две минуты. — “А нет, все в порядке”. А я за эти две минуты сама умерла. Они снились мне всю беременность и еще после родов. Я вскакивала и рыдала, меня трясло и до сих пор трясет, когда вспоминаю».
«Не все женщины готовы делать аборт, даже если на то есть показания. Тем более никто не может дать стопроцентной гарантии, что у ребенка есть пороки, несовместимые с жизнью. А зачастую женщину буквально заставляют сделать аборт, без вариантов. Возможность участвовать в принятии решения на равных с врачом позволяет легче перенести процедуру прерывания беременности», — говорит Анна Харченко, ведущая курсов подготовки к родам и групп поддержки для мам с послеродовой депрессией, доула, медицинский журналист, популяризатор доказательной медицины.
По ее словам, медики тоже страдают из-за того, что умеют общаться только с патерналистской позиции. Легко, когда есть стопроцентная уверенность в правильности решения, но медицина не математика. Врачи — люди, они могут ошибаться, объясняет Харченко. «Необходим подход, при котором женщины будут понимать, что медики не всесильны, а врачи услышат своих пациенток. Это избавит беременных хотя бы от некоторой части страхов, даст им больше стабильности и спокойствия», — заключает медицинский журналист.