«Ассистируемое умирание». На русском языке выходит первое полноценное пособие по паллиативной помощи
Книга рассчитана на врачей, медсестер и студентов медицинских вузов, но авторы касаются не только специализированных тем, но и затрагивают общие вопросы паллиативной помощи взрослым и детям, а также этическую и психологическую стороны.
Система здравоохранения Великобритании отличается от российской, поэтому некоторые аспекты могут показаться неактуальными. Во избежание недопонимания редакторы фонда «Вера» обращались за экспертным мнением к врачам паллиативной помощи, фармакологам и онкологам, а также дополнили книгу примечаниями, которые помогут читателю применить опыт зарубежных экспертов в России.
«В Великобритании у паллиативной помощи более длительная история, чем в нашей стране, поэтому она глубже встроена во всю систему здравоохранения. Для пациентов там паллиативная помощь начинается раньше, чем в России, – еще на этапе специализированного лечения. Читателям пособия надо учитывать, что не все привычные для британцев формы паллиативной помощи на данный момент есть в России. Например, у нас пока нет в хосписах дневных стационаров или внутри многопрофильных больниц нет паллиативной бригады – специалистов-консультантов, которых привлекает лечащий врач в сложных ситуациях с тяжелыми пациентами», – рассказала Vademecum руководитель программы «Обучение и развитие» благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Эсмина Кайибханова.
По ее словам, необходимо учитывать также серьезные отличия в законодательствах стран. «Например, в Великобритании пациент в праве официально оформить свою волю о помощи в конце жизни – отказаться от реанимации или жизнеподдерживающей терапии. Конечно, важно помнить и о перечнях зарегистрированных лекарств и их форм, которые не всегда совпадают в России и Великобритании», – объяснила она.
Медицинское ассистирование умиранию: эвтаназия и ассистируемое самоубийство
«Ассистируемое умирание» – это медицинское вмешательство с явным намерением приблизить смерть по добровольной и законной просьбе пациента:
• ассистируемое самоубийство, или ассистируемое врачом самоубийство: врач намеренно помогает пациенту совершить самоубийство, предоставляя лекарственные препараты, которые пациент принимает самостоятельно;
• эвтаназия (активная эвтаназия): врач намеренно убивает пациента посредством введения лекарственных препаратов.
Ассистируемое самоубийство может определяться и более широко, обозначая ситуацию, когда медицинский работник предоставляет средства или сведения, позволяющие человеку покончить с собой, в виде информации, совета, выписанного рецепта или препаратов. В альтернативном определении эвтаназии также упоминается использование самых мягких и безболезненных из возможных средств, которые выбираются исходя исключительно из интересов умирающего.
«Недобровольная эвтаназия» предполагает, что пациент уже недееспособен и, соответственно, не может дать юридически действительное согласие на эвтаназию, например по причине деменции или другого повреждения головного мозга, и решение принимается от его имени как соответствующее «наилучшим интересам» пациента. Напротив, «принудительная эвтаназия» относится к пациентам, которые дееспособны, но не просили помочь им умереть (по сути, такая эвтаназия является убийством).
Ранее введение опиоидных анальгетиков умирающим пациентам называли «косвенной эвтаназией». Однако введение соответствующей дозы препарата для облегчения боли не может приравниваться к применению смертельной дозы для намеренного ускорения смерти.
Таким образом, нижеперечисленные действия не являются медицинским содействием умиранию:
• позволить природе «взять свое», если человек неизбежно умрет;
• прекратить лечение, которое не может продлить жизнь;
• прекратить лечение, когда его отрицательные последствия перевешивают положительные;
• использовать морфин и/или другие препараты для облегчения боли при условии соблюдения клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.
Просьба об эвтаназии и ассистируемом самоубийстве
Несмотря на то что пациенты могут выражать желание приблизить свою смерть, мало кто из них настойчиво просит об ассистируемом умирании:
«Пациенты, которые обращаются к врачу с просьбой о содействии врача в приближении смерти, обычно говорят, что они отчаянно нуждаются в облегчении психического и физического страдания и лучше умрут, чем будут продолжать так же страдать. Если их лечащий врач готов понять их отчаяние и противоречивые чувства, которые большинство из пациентов испытывают, когда обращаются с подобной просьбой, облегчить депрессивное состояние и страдания, у них обычно пропадает желание умереть».
Иными словами, большинство людей, которые просят помочь им умереть, на самом деле хотят, чтобы им помогли жить.
Пациентов, жаждущих приблизить свою смерть, объединяет отчаяние, которое они описывают как ощущение безнадежности, беспомощности, потери контроля, изоляции или безысходности. Эти чувства могут быть связаны с тем, что в данный момент человек испытывает или предвидит:
• острую боль или другое соматическое страдание, например одышку, удушье, рвоту;
• все большую потерю независимости;
• медленное ухудшение состояния в течение многих месяцев;
• ощущение себя обузой для родных и близких;
• неприемлемо низкое качество жизни, когда он будет в коме или на аппаратах искусственного жизнеобеспечения.
Отчаяние также бывает вызвано:
• кратковременным нарушением адаптации после того, как человек узнает, что у него неизлечимое заболевание, ограничивающее продолжительность жизни;
• упадком духа («Какой смысл бороться?»);
• депрессией (имеется в виду заболевание, а не просто уныние или упадок духа).
Примерно у половины тех, кто хочет приблизить свою смерть, исходной причиной отчаяния является депрессия или другое серьезное психическое расстройство. Стоит отметить, что обычно, если нет отчаяния, то нет и ощущения невыносимого страдания; и, не будучи связанным с депрессией, чувство невыносимого страдания обычно не бывает продолжительным.
Неотступное ощущение отчаяния (и потому продолжительное невыносимое страдание) может также быть связано с жизненным восприятием, при котором самооценка зависит от крепкого здоровья и ощущения, что «все под контролем».
Если врач будет слушать пациента внимательно и без предубеждения, он сможет установить причины, вызывающие желание приблизить смерть. Пациентам с клинической депрессией показано лечение. У большинства других пациентов желание умереть пропадает, когда они замечают преимущества паллиативной помощи:
• безусловное положительное отношение (уважение);
• правильно выстроенное общение;
• определение целей;
• всесторонняя поддержка;
• оперативность помощи;
• полное купирование боли и других симптомов;
• постоянное участие (пациента не бросают на произвол судьбы).
Положение дел на данный момент
В Великобритании ассистируемое умирание в любой форме считается преступлением и оказание содействия в самоубийстве карается тюремным заключением. В 2015 году попытки легализовать ассистируемое самоубийство как в Шотландии, так и в Англии и Уэльсе потерпели неудачу.
Отчасти из-за того, что закон не был изменен, ежегодно около 30 граждан Великобритании обращаются за помощью в самоубийстве в клинику «Дигнитас» в Швейцарии, где ассистируемое самоубийство никогда не было незаконным. Генеральный прокурор Великобритании выпустил руководство о том, в каких случаях не следует привлекать к уголовной ответственности людей, помогавших смертельно больному человеку уехать в Швейцарию. Поэтому в течение нескольких лет ни один родственник или друг пациентов не преследовался за содействие и соучастие в самоубийстве при подобных обстоятельствах.
В нескольких странах и юрисдикциях эвтаназия и/или ассистируемое самоубийство разрешено для взрослых ± «несовершеннолетних, свободных от родительской опеки» (от 16 лет), если соблюдены определенные условия. В Нидерландах ассистируемое умирание разрешено с 12 лет, а в Бельгии вообще нет нижней возрастной границы, однако ребенок, который просит об эвтаназии, должен обладать «способностью оценивать [ситуацию]». Таким образом исключаются совсем маленькие дети, а также дети с умственной отсталостью или нарушенным сознанием. В Нидерландах согласно Гронингенскому протоколу разрешена недобровольная эвтаназия тяжелобольных новорожденных.
Вы можете скачать книгу «Основы паллиативной помощи» здесь.