Угри наизнанку: как лечат акне

На Руси за шрамы или чрезмерную прыщавость невесты свадьбу могли отменить, поэтому до сих пор при любой болячке у ребенка родители приговаривают: "до свадьбы заживет". Однако бывает, что акне не проходит к свадьбе, и еще многие годы ненавистные прыщи искажают красоту самых деликатных частей тела. Дерматовенеролог назначит антибиотики, эндокринолог - гормоны, косметолог - пилинг, а диетолог отберет шоколадку, но даже современные средства часто оказываются бесполезными, а традиционные рекомендации давно опровержены. По какой причине акне обходит стороной одних людей, а других преследует до старости, почему заболевание поражает в первую очередь лицо, отчего так разнообразны способы лечения одной болезни и как сделать правильный выбор?

Зачем коже сало

Кожное сало образуется в сальных железах и через волосяную воронку выделяется на поверхность кожи для ее защиты от условий окружающей среды и инфекций. Состав крема для обуви неслучайно повторяет состав кожного сала: соединения глицерина предохраняют кожу от высыхания, воск предотвращает разбухание, жирные кислоты обладают бактерицидными и фунгицидными свойствами. Кроме того, кожное сало стабилизирует эпидермис, предотвращая его разрыв и трещины. Это особенно актуально для участков кожи, склонных к сильному растягиванию - веки, губы, анус, соски у женщин, крайняя плоть и головка полового члена у мужчин. Поэтому, несмотря на отсутствие волос, данные части тела снабжены уникальными сальными железами, протоки которых открываются непосредственно на поверхность кожи. Однако почему столь необходимое для здоровья кожное сало вдруг становится причиной развития заболевания?

Патогенез акне

Патологический процесс запускается, когда скорость образования сала преобладает над скоростью его выделения на поверхность кожи. Высокая скорость образования сала сопровождается изменением его состава в сторону преобладания менее текучих компонентов, усугубляющих процесс выделения. В свою очередь застой сала в волосяной воронке ведет к его окислению, продукты которого замедляют слущивание рогового слоя эпидермиса, а это еще больше нарушает проходимость воронки.


Форма открытых комедонов
Если волосяной фоликул переполнен кожным салом, но волосяная воронка сохраняет проходимость, то формируется открытый комедон. Это легкая форма акне, которая характеризуется темными точками на коже, что обусловлено окислением аминокислоты тирозина в пигмент меланин:


Форма закрытых комедонов
Если же проходимость волосяной воронки отсуствует, то формируется закрытый комедон. Стенки фолликула растягиваются, увеличивается их проницаемость для клеток иммунитета. Продукты распада компонентов сала и мертвые клетки кожи активируют иммунитет, который запускает воспалительный процесс. Наблюдается покраснение (стадия папулы), а затем появление белой головки (стадия пустулы) - это прыщик с полостью, заполненной салом и гноем:


Узловая форма
В благополучном случае воспалительный процесс разрешается с восстановлением проходимости волосяной воронки. В противном случае иммунная система расплавляет фолликул, а его ткани постепенно замещаются плотными соединительными тканями с образованием узла. Крупные узлы часто сливаются в однородное образование, поэтому данную форму иногда называют сливное акне:


Образование рубца
Чем обширнее и глубже воспалительный процесс, тем выше вероятность последующего рубцевания. Образование рубца происходит в условиях слабого кровоснабжения, поэтому сформированная ткань западает ниже поверхности здоровой кожи. Соединительная ткань рубца не содержит фолликулов и сальных желез, однако эстетические последствия рубцевания очевидны:


Перечисленные формы акне отражают не только последовательность стадий патогенеза, но и тяжесть заболевания. При этом в каждом клиническом случае патогенез может самопроизвольно ограничиваться легкой формой открытых комедонов или дойти до тяжелых узловых форм и рубцевания. Стадия и тяжесть заболевания у конкретного человека зависит от наличия или отсутствия определяющих и предрасполагающих факторов. По отдельности каждый из факторов не играет существенной роли в развитии акне, но их одновременное сочетание у одного человека неизбежно сопровождается тяжелым акне на обширных участках кожи с многолетним течением. Только установив сочетание данных факторов и стадию заболевания у конкретного пациента, можно назначить индивидуальную стратегию терапии. Далее я перечислю данные факторы в контексте проявления акне во времени (возраст) и в пространстве (поверхность кожи), а также останавлюсь на роли инфекции в патогенезе заболевания.

Возрастные периоды обострения акне

Младенческое акне
Образование кожного сала - гормонозависимый процесс и в норме активируется в периоды интенсивного роста организма и соотвественно кожи. Поэтому впервые акне наблюдается у 20-50% новорожденных и у младенцев первого года жизни, что ассоциировано с высокими концентрациями андрогенов, поступающих сначала через плаценту, а затем с молоком матери, а также синтезируемых надпочечниками у девочек и тестикулами у мальчиков. У младенцев акне проявляется до стадии закрытых комедонов без воспалительного процесса в силу еще не зрелой иммунной системы:


Юношеское акне
К 6-12 месяцу жизни синтез тестостерона тестикулами снижается, а эмбриональные надпочечники полностью атрофируются - уменьшается продукция кожного сала и внешний вид кожи нормализуется. Однако половая конституция, количество и размеры сальных желез уже предопределены, поэтому проявление акне в первый год жизни позволяет прогнозировать рецедив и тяжесть заболевания в подростковом возрасте, когда уровень андрогенов вновь возрастает. Кроме того у подростков более зрелая иммунная система, что практически гарантирует ярко выраженный воспалительный процесс.


Постпубертатное акне
К 25-30 годам амплитуда колебания концентрации половых гормонов снижается, следовательно уменьшается активность сальных желез и выраженность акне. Однако у половины взрослых акне сохраняются и до 40 лет. Заболевание дольше сохраняется у лиц с сильной половой конституцией и обостряется у женщин в предменструальный период и во время беременности. Лишь к 50 годам в период наступления климакса заболеваемость резко снижается до 3-5%. В пожилом возрасте акне наблюдается крайне редко у женщин с низкой концентрацией эстрогенов, которые обладают антиандрогеновой активностью.

Описанная динамика заболеваемости в течении жизни свидетельствует в пользу определяющей роли гормонального фактора в развитии акне. Так как половая конституция наследуется, то и акне наблюдается у 78% потомков первого поколения. Однако сильная половая конституция - не единственный врожденный фактор определяющий развитие акне и самостоятельно не гарантирует заболевание. Ведь увеличение продукции сала может компенсироваться за счет его своевременного выделения на поверхность кожи. С другой стороны процесс выделения сала может быть осложнен в силу врожденных особенностей кожи и глубины расположения сальных желез.

Локализация акне на поверхности тела

Сальные железы крайне неравномерно распределены по поверхности тела. Больше всего сальных желез в коже головы, шеи и плечевого пояса, меньше всего - в нижней части туловища, коже конечностей, а в коже стоп и ладоней они вовсе отсутствуют. Преимущественное распределение сальных желез в верхней части тела обусловлено тем фактом, что под воздействием гравитации выделяющееся сало легко распространяется по остальной поверхности кожи. Поэтому необходимость в сальных железах в нижней половине тела меньше. Природа - хозяйка экономная и не сентиментальная - больше половины всех сальных желез разместила в коже головы, заодно наградив нас издалека заметным заболеванием.


В свою очередь типичное распределение очагов акне на определенных участках головы зависит от толщины кожи. Наибольшую толщину имеет кожа на поверхностях лба, скул, носа и подбородка и как раз для этих участков головы наиболее характерно наличие очагов акне. Ниже приведены индексы толщины кожи разных учасков лица относительно толщины кожи век, принятой за единицу:


Аналогичный фактор также определяет типичную локализацию акне в верхней части спины, кожа которой имеет рекордную толщину, уступая лишь пяткам. Чем толще роговой слой кожи, тем глубже расположены сальные железы, а так как выделение сала происходит пассивно без участия мышц, то его эвакуация через узкий и более длинный канал волосяного фолликула замедляется.


Противоположным примером могут служить упомянутые выше веки, губы, анус, соски у женщин, крайняя плоть и головка полового члена у мужчин, которые имеют много сальных желез, но их поверхностное расположение в тонкой коже облегчает выделение сала, что исключает развитие акне, поэтому их фотографий не будет;)

Если в зрелом возрасте акне сохраняется исключительно в классических зонах его локализации, где толщина кожи максимальна, то это говорит об определяющей роли особенностей строения и регенерации кожи в развитии заболевания в конкретном клиническом случае.

Инфекционный фактор

Микроорганизм Propionibacterium acnes впервые был обвинен в развитии акне в 1909 году, когда его обнаружили у людей с данным заболеванием. За это микроорганизм назвали именем заболевания. Как выяснилось позже - несправедливо. В 1950, 1975 и в 1988 годах было доказано, что P.acnes обнаруживается в равной степени как у людей с акне, так и у здоровых, а количество возбудителя не коррелирует с тяжестью заболевания. С тех пор P.acnes считается представителем нормальной микрофлоры человека.


Питательным субстратом для P.acnes служит кожное сало, для снижения бактерицидных свойств которого бактерия синтезирует специальный фермент RoxP. Год назад в журнале Nature были опубликованы результаты, демонстрирующие антиоксидантные свойства данного фермента и способность защищать кожу от развития псориаза, экземы и дерматита. Учитывая это, авторами высказано предположение, что колонизация P.acnes взаимовыгодно как для микроорганизма, так и для человека.


В случае развития акне застой и окисление сала дополнительно снижает его антибактериальные свойства, увеличивая возможность для P.acnes глубже заселять волосяные фолликулы. В таком случае воспалительный процесс активируется не только продуктами распада сала и тканей фолликулов, но и антигенами микроорганизма. Однако вклад P.acnes в общую воспалительную реакцию при акне до сих пор не удалось оценить.

Таким образом, инфицирование сальных желез не может служить определяющим фактором в развитии акне. P.acnes способна лишь модулировать иммунный ответ и служить предрасполагающим фактором усиливающим воспалительную реакцию.

Терапия и профилактика акне

Последнюю главу начну с развенчивания нескольких мифов, а затем перейдем к научно-обоснованным средствам с приемлемым профилем безопасности и испытанными на себе супруге (кстати, она тоже доктор с многолетнем опытом борьбы с акне).

Диета, гигиена лица, солнечный свет и табак
Миф о влиянии диеты на акне зародился в 1931 году, когда было опубликовано исследование о нарушении толерантности глюкозы у людей с прыщами. С тех пор пациентам с акне традиционно рекомендуется низкоуглеводная диета, что обосновано лишь способностью инсулина стимулировать синтез андрогенов. Тем не менее еще в 1969 году было продемонстрировано, что потребление шоколада и жиров не увеличивает количество и состав кожного сала и не влияет на интенсивность заболевания у людей с акне. Систематический обзор исследований, опубликованных до 2013 года, также не обнаруживает доказательств полезности низкоуглеводных диет, гигиены лица, солнечного света и отказа от курения. Так что не стоит вменять людям с прыщами нечистоплотность и не способность контролировать свои привычки и любовь к сладкому. У них и так стресс.


Антибиотики
Европейские рекомендации при тяжелых акне предлагают применять антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах непрерывно более 3 месяцев. Целью терапии является полное санирование очагов акне от P.acnes. Необходимо учитывать, что P.acnes есть на коже у всех ваших близких и знакомых, поэтому после завершения терапии ваша кожа вновь будет колонизирована данной бактерией. Так как P.acnes не является первопричиной акне, монотерапия антибиотиком не имеет смысла и целесообразна только в составе комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию факторов определяющих развитие заболевания. Тем не менее антибиотикотерапия тяжелого акне даже в составе коплекса мероприятий позволяет достичь лишь умеренного эффекта в 1/2-2/3 случаев. Не стоит забывать и о последствиях высокодозной и длительной терапии антибиотиком широкого спектра - развитие резистентности условно-патогенной микрофлоры, нарушение пищеварения, обострение инфекционных заболеваний ЛОР-органов и урогенитального тракта и др. По этим причинам Глобальный альянс по оптимизации терапии акне призвал к ограниченному применению антибиотиков при данном заболевании.

Таким образом применение антибиотиков может быть целесообразно в составе комплексной терапии тяжелого акне с целью подавления воспалительной реакции при системном иммунном ответе на присутствие P.acnes в очагах заболевания. Подбор антибиотика желательно выполнять с учетом чувствительности микроорганизма к препарату. При легкой и средней тяжести заболевания антибиотикотерапия нерациональна, а потенциальная польза применения антибиотика ничтожна на фоне высокого риска побочных эффектов.

Гормональная терапия
Антиандрогеновая терапия является прямым способом воздействия на первопричину акне. Эстрогены подавляют синтез андрогенов в надпочечниках, тем самым снижая продукцию кожного сала, что в свою очередь уменьшает количество очагов акне на 31-57%. Чаще всего эстрогены принимаются в составе комплексных оральных контрацептивов (кОК), реже - в виде монопрепарата. В тех случаях когда применение эстрогенов противопоказано, назначаются препараты блокирующие андрогеновые рецепторы. К сожалению, применение эстрогенов и блокаторов андрогеновых рецепторов неприемлемо для мужчин, так как неизбежно ведет к феминизации.

Как выразилась супруга про эффективность кОК: "результат на лицЕ". Однако отмена кОК и последующая беременность свели весь результат насмарку - акне средней степени тяжести вернулось. Снова подсаживаться на кОК не позволили противопоказания, поэтому пришлось искать другие способы борьбы за красоту.

Цинк
Соли цинка не случайно входят в состав различных мазей от акне. В 1974 году было обнаружено более тяжелое течение акне у пациентов с низким содержанием цинка в крови. Однако первые исследования показали неэффективность наружного применения сульфата цинка, а вот раздражения кожи от его применения встречались чаще, чем в группе плацебо. Между тем пероральный прием препаратов цинка в высоких дозах при тяжелом акне продемонстрировал эффективность сопоставимую с эффективностью антибиотиков без побочных эффектов для кожи.

Прием высоких доз солей цинка увеличивает его выделение через потовые и сальные железы, в секретах которых он достигает максимальной концентрации. Механизм действиях солей цинка объясняется его способностью подавлять P.acnes ингибированием ферментов микроорганизма, снижающих бактерицидность кожного сала. Кроме того соли цинка подавляют превращение тестостерона в более сильный андроген дегидротестостерон. Так как цинк кумулируется преимущественно в коже, то и его антиандрогеновый эффект проявляется в первую очередь здесь же.


Таким образом препараты цинка способны снижать продукцию кожного сала, а также ограничивают колонизацию сальных желез P.acnes, что снижает воспалительную реакцию при тяжелом акне с инфекционным осложнением.

Эксфолианты
Эксфолиация направлена на увеличение сшелушивания рогового слоя эпителия с целью ускорения эвакуации кожного сала через волосяные воронки. Есть множество процедур и средств усиливающих эксфолиацию, но я расскажу о том, который можно применять самостоятельно.

Поверхностный пилинг применялся для омоложения кожи еще в Древнем Египте. В средние века в Европе с этой целью применялись фруктовые кислоты, в том числе, винная кислота в составе вина. Ванны наполненные кислым вином - это, конечно, шикарно. Я же рекомендую наружное применение гликолевой кислоты, которая постепенно уменьшает толщину рогового слоя эпидермиса, что ускоряет процесс эвакуации кожного сала, а при длительном применении позволят сгладить уже сформированные рубцы.

Ретиноиды
Жирорастворимые препараты витамина А легко проникают в кожу и накапливаются в сальных железах, где оказывают противовоспалительное действие и облегчают сшелушивание рогового слоя эпидермиса преимущественно в области волосяных воронок. Кроме того, ретиноиды ускоряют естественную регенерацию кожи, предупреждая образование новых рубцов. В целом с помощью монотерапии только накожными ретиноидами удается снизить количество очагов акне на 71%. Учитывая высокую эффективность и хороший профиль безопасности, наружные ретиноиды одобрены для терапии акне в США, Канаде и ЕС.


Применяя данный комплекс средств при акне средней степени тяжести первые видимые результаты удалось достигнуть через 2-3 месяца. Значительно уменьшилось воспаление, исчезли папулы и пустулы. Через 6 месяцев достигнут результат сопоставимый с полученным ранее с использованием кОК: остались незначительные следы рубцевания и единичные закрытые комедоны.

1) Крем с ретинолом (уменьшает воспаление, ускоряет эвакуацию кожного сала и регенерацию кожи, предотвращая образование рубцов)
2) Гликоливая кислота (ускоряет эвакуацию кожного сала, сглаживает имеющиеся рубцы)
3) Цинк, 250 драже по 22 мг (снижает образование сала, подавляет колонизацию P.acnes в фолликулах)

Несколько рекомендаций по применению:
Эксфолианты и ретиноиды нельзя наносить на тонкую кожу (губы и веки). Также в период применения данных препаратов необходимо воздержаться от солнечных ванн и солярия, а терапию лучше проводить осенью-зимой. Схема применения - один вечер наносим ретиноиды, второй - гликоливою кислоту. Если после их применения кожа краснеет и шелушится - наносите более тонким слоем и добавляйте день перерыва. Эффективные дозы цинка при тяжелом акне высокие - увеличивайте постепенно от 22 до 100 мг/сутки. Если начнутся расстройства ЖКТ, снижайте дозировку. Для предупреждения данных эффектов принимайте цинк только после еды. У некоторых пациентов прием цинка вызывает временное обострение акне в результате активации иммунитета и воспалительного процесса. Данные эффекты должны исчезнуть через несколько недель. Если улучшений не наблюдается, следует отказаться от применения цинка. Высокие дозы препаратов цинка и ретиноидов противопоказаны при беременности.