Что делать с активностью на кладрибине у пациентов с рассеянным склерозом
Что вы делаете, когда вы получаете рецидивирующую активность болезни на кладрибине?
Меня постоянно спрашивают, что делать с активностью заболевания у пациентов, получающих кладрибин. Ниже приведены мои предложения о том, как подойти к этому сложному вопросу.
Как вы знаете, активность болезни на стадии восстановления иммунитета (IRT) не обязательно означает, что вы потерпели неудачу или терпите неудачу в терапии. Активность заболевания может быть показателем отступления с дополнительным курсом. Интерпретация того, когда и что делать, зависит от того, когда проявляется активность болезни и насколько она серьезна.
После курса 1
Если у вас возник рецидив после первого курса (циклы 1 и 2) кладрибина, я бы держался быстро и прошел второй курс. Нет никаких причин, по которым кто-то, у кого проявляется заболевание в течение 1 года после приема кладрибина, не обязательно будет отвечать на второй курс. Однако здесь есть одно условие. Прием алемтузумаба, другого IRT, редкие пациенты приобретают активность рс и синдром отскока, превышающую исходную активность, примерно через 7-9 месяцев после первого курса инфузий алемтузумаба. Почему это происходит, мы не знаем. Мы еще не наблюдали этого с кладрибином, но теоретически это могло произойти. В этой ситуации активность заболевания настолько серьезна, что большинству этих пациентов предлагаются альтернативные методы лечения, в частности анти-CD20-терапии (ритуксимаб или окрелизумаб), митоксантрон, циклофосфамид или HSCT- ТСК с химиотерапией.
Когда мы видим рецидивирующую активность заболевания в 1-м году после алемтузумаба, мы часто выдвигаем второй курс алемтузумаба. Я не вижу причин, по которым мы бы не рассматривали это и с кладрибином, при условии, что общее количество лимфоцитов восстановилось до уровня выше 800 / мм3.
После курса 2 – 2 года
Если заболевание проявляется во 2 году, это не очень хорошая новость. Это будет указывать на то, что пациент не ответил на кладрибин, и будет указанием на изменение терапевтических стратегий.
После курса 2 – 3 и 4 года.
Если у вас есть активность заболевания на 3 и 4 годах, то в сроки, указанные в текущей инструкции кладрибина, вы не должны заново повторять курс с кладрибином. Однако это не имеет смысла для меня. IRT работает путем истощения и восстановления. У некоторых людей два цикла истощения с кладрибином могут быть недостаточными для истощения аутореактивного пула и, следовательно, возобновления активности заболевания РС. Я лично думаю, что нет никаких причин, по которым дальнейший курс кладрибина не должен предлагаться наряду с другими ПИТРС в этой ситуации. Именно так мы используем алемтузумаб в этой ситуации; Разница в том, что алемтузумаб теперь лицензирован для использования таким образом. Совершенно очевидно, что вокруг кладрибина существует пробел в доказательствах, и, надеюсь, он будет заполнен, когда в будущем появятся реальные наборы данных.
После курса 2 – через 4 года
Как и выше, я не вижу причин, по которым дальнейший курс кладрибина не следует предлагать наряду с другими ПИТРС в этой ситуации. Вот как мы используем алемтузумаб и другие IRT. Мне известно, что у одного пациента в США было 7 курсов внутривенного кладрибина в течение 21 года.
Будущее
Кладрибин оказывает различное влияние на общее количество лимфоцитов. Есть биохимические причины, почему это может произойти. Я вижу в будущем адаптацию дозы кладрибина, которую мы используем для достижения оптимального уровня истощения лимфоцитов. Это имеет смысл.
Я также вижу, что кладрибин используется в качестве индукционной терапии, то есть после начального курса кладрибина мы будем следить за ним с поддерживающей терапией. Основываясь на гипотезе B-клеток памяти, в настоящее время наиболее целесообразным является BTKi (ингибитор тирозинкиназы Брутона) или терифлуномид (антипролиферативный / противовирусный).
Я хотел бы сделать испытание IRT, сопровождаемого поддерживающей терапией. Любой берущий? Есть спонсоры? С точки зрения безопасности и стоимости, я бы пошел не по назначению и проверил ритуксимаб, а затем лефлуномид против ритуксимаба в качестве IRT.