«Семейная» взыскивает со страховщиков 19 млн рублей за сверхобъемы по ОМС
Ответчиками выступают «РЕСО-Мед», «Спасские ворота-М», «Капитал МС», «Ингосстрах-М» и СК «Медстрах». Суммы исков варьируются от 400 тысяч рублей до 6,47 млн рублей. речь идет о медпомощи по профилю «травматология и ортопедия»
«Мы неоднократно обращались с запросами об увеличении выделенного объема, однако увеличено финансирование не было. При этом само превышение объема выделенных средств для оказания медицинской помощи по ОМС основанием для отказа пациентам не является», – пояснил Vademecum председатель совета директоров ГК «Семейная» Константин Симкин.
В соответствии с ч.5 ст.39 326-ФЗ «Об ОМС» мдеорганизация, действительно, не вправе отказать пациенты в помощи. При этом согласно ч.6 той же статьи закона, клиника заключает со страховой медицинской организацией (СМО) договор, оплата по которому производится на основании поданных реестров счетов и счетов на оплату медпомощи «в пределах объемов», установленных комиссией по разработке терпрограммы ОМС. Формально это повод для СМО отказать в оплате счетов за сверхобъемы.
«Медицинские организации – и мы, в том числе, – оказались в заложниках у системы ОМС. Так как страховые компании ссылаются на превышение выделенного объема, обосновывая неоплату, медицинские организации должны оказывать помощь, превышая объем. Надеемся, на то что интересы пациента, описанные в 326-ФЗ восторжествуют над интересами фонда ОМС», – говорит Константин Симкин.
Ранее АС Москвы принял 18 исков от АО «Медицина» к СМО по поводу сверхобъемов - на общую сумму 243 млн рублей. Пока разрешенным можно назвать лишь один спор, по которому заявитель отозвал претензии, так как ответчик – «РЕСО-Мед» – погасил долг в 1 млн рублей. Ранее по аналогичной же схеме урегулирования свои долги перед «Медициной» на общую сумму 72 млн рублей погасили другие страховщики.
Подробнее о том, как сверхобъемы отражаются в арбитражной практике - в свежем номере Vademecum.
ГК «Семейная» включает 19 многопрофильных медицинских центров и точек стоматологической сети «Дента-Эль» в Москве, Рязани, Подольске, Туле и деревне Покровское Истринского района. С выручкой более 2,9 млрд рублей в 2018 году «Семейная» заняла 10-е место в рейтинге «ТОП100 частных многопрофильных клиник по выручке в 2018 году» Аналитического центра Vademecum. В начале 2020 года «Семейная» начала строить в Туле клинико-диагностический центр со стационаром на 60 коек. Планируется, что медцентр с 2021 года будет участвовать в реализации территориальной программы ОМС. Объем инвестиций в проект составит 250–300 млн рублей.