Повреждение передней и задней крестообразной связки. Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Повреждения крестообразной связки — патологическое состояние возникающее в ходе нарушения анатомической целостности связки коленного сустава .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Нестабильность коленного сустава (повреждения крестообразных связок).
Код(ы) по МКБ-10:
S83.5 Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава.
S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
T93.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
Сокращения, используемые в протоколе :
АО – акционерное общество
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
Разрыв крестообразной связки. Причины и ход заболевания
Разрыв передней крестообразной связки получают как правило после занятий спортом. Зачастую отклонение голени кнаружи оказывает нагрузку на переднюю крестообразную связку вследствие чего она легче рвется. Следующие ситуации характерны для этой травмы:
- сильное боковое столкновение с противником во время игры в футбол
- перерастяжение коленного сустава
- внезапное торможение на полной скорости
- внезапное изменение направления на полной скорости
- неудачное приземление после прыжка либо вращения
Типичным обстоятельством несчастного случая является удар по колену соперника во время игры в футбол. Кроме того, разрыв крестообразной связки наступает при катании на лыжах, после падения с последующим вывихом и перерастяжением голени.
Как правило пациент чувствует разрыв уже во время падения. Травма часто сопровождается характерным щелчком растянутой и поврежденной крестообразной связки. Разрыв наступает лишь под значительным силовым воздействием. Крестообразная связка обычно выдерживает 2400 кг. нагрузки. Однако ее прочность может меняться: у женщин диаметр крестообразной связки намного меньше. Поэтому они страдают данным заболеванием намного чаще. У детей более распространен перелом Сегонда - отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости.
Разрыв задней крестообразной связки требует более сильного силового воздействия чем разрыв передней. Травмы такого масштаба наблюдаются как правило во время дорожно-транспортных происшествий, например при ударе коленного сустава о салон автомобиля. Поэтому повреждения задней крестообразной связки встречаются намного реже, а именно лишь в 7–10 % всех случаев.
Частичное повреждение передней крестообразной связки. Причины повреждения и разрыва передней крестообразной связки
Растяжения и повреждения данной связки являются очень распространенной травмой. Например, в США ежегодно диагностируется около 200 тыс. разрывов, из них в 100 тыс. случаев выполняется пластика ПКС. Среди других связок колена, передняя крестообразная травмируется в 15-30 раз чаще. В спорте разрыв этой связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем у мужчин.
Причины повреждения связки можно разделить на две категории: прямая травма (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямая травма (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). Наиболее распространенные механизмы травмы, вызывающие растяжение или разрыв связки, выглядят следующим образом:
- Отклонение голени наружу и кручение бедра внутрь. Это самая распространенная причина разрыва передней крестообразной связки. Часто подобное происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться, или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса внутрь от опорной ноги. Нередко травма осложняется разрывом внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки.
При сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1) , внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3) .
- Отклонение голени внутрь и кручение бедра наружу. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.
- Фантом-стопа. Этот механизм разрыва связки возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх, и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег, она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени. Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к изолированному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур.
- Механизм, обусловленный лыжным ботинком. Чаще всего разрывы связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени по типу "выдвижного ящика". Бедренная кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва.
- Контактные механизмы. Разрыв ПКС может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени наружу, внутрь или вперед. Разрыв связки возможен и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии), что может быть вызвано прямым ударом по колену спереди либо ударом по нижней части голени. Разрыв связки может возникнуть также при сильном ударе по верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко.
Повреждение крестообразной связки симптомы. Повреждение передней крестообразной связки
Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) являются относительно распространенными травмами колена среди спортсменов. Они чаще всего встречаются у тех, кто занимается спортом, связанным с поворотами (например, футбол, баскетбол, гандбол, гимнастика, горные лыжи). Травмы могут варьироваться от легких (например, растяжения/небольшие надрывы) до тяжелых (когда связка полностью разорвана). Могут возникать как контактные, так и бесконтактные травмы, хотя чаще всего встречаются бесконтактные повреждения и разрывы. У женщин более высокая частота травм ПКС по сравнению с мужчинами, что в 2.4-9.7 раза выше у спортсменок, участвующих в вышеуказанных видах деятельности.
Клинически значимая анатомия
ПКС — это полоса плотной соединительной ткани, которая соединяет бедренную и большеберцовую кости. Данная связка рассматривается как ключевая структура в коленном суставе, поскольку оказывает сопротивление передней трансляции и ротации большеберцовой кости.
ПКС начинается от заднемедиального угла медиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости, проходит в межмыщелковой выемке и прикрепляется перед межмыщелковым возвышением большеберцовой кости, сливаясь с передним рогом медиального мениска. ПКС проходит кпереди, медиально и дистально через сустав, соединяя бедренную и большеберцовую кости. При этом она поворачивается латерально вокруг своей оси.
Друзья, у нас есть замечательный онлайн-курс «Реабилитация после пластики ПКС». Узнать подробнее…
Существует два компонента ПКС: меньший переднемедиальный пучок (ПМП) и больший заднелатеральный пучок (ЗЛП). Они названы так в соответствии с тем, где они прикрепляются к плато большеберцовой кости. Когда колено разогнуто, ЗЛП напряжен, а ПМП умеренно расслаблен. Однако, когда колено сгибается, бедренное крепление ПКС принимает более горизонтальную ориентацию, в результате чего ПМП натягивается, а ЗЛП ослабляется, и, таким образом, ПМП остается ограничителем смещения большеберцовой кости кпереди.
Функции ПКС
- Первичное ограничение переднего смещения большеберцовой кости: 85% сопротивления во время проведения теста переднего выдвижного ящика, когда колено удерживается в сгибании под 90 градусов.
- Вторичное ограничение вращения большеберцовой кости и варуса: вальгусная ангуляция при полном разгибании колена.
- Проприоцептивная функция: наличие механорецепторов в связках.
Механизм повреждения
Описаны три основных типа травм ПКС:
- Прямой контакт: 30% случаев.
- Непрямой контакт.
- Бесконтактные случаи: в 70% случаев (при неправильном движении).
Травмы ПКС часто встречаются у молодых людей, которые участвуют в спортивных мероприятиях, связанных с поворотами, замедлением и прыжками.
Наиболее распространенными являются бесконтактные травмы, вызванные силами, создаваемыми в теле спортсмена. Примерно 75% повреждений появляются при минимальном контакте или без него в момент травмы. В то же время большинство других спортивных травм связаны с передачей энергии от внешнего источника.
Типичный механизм разрыва ПКС представляет собой внезапное изменение направления или скорости при неподвижно стоящей стопе. Моменты быстрого замедления, в том числе те, которые включают резкое изменение направления, также были связаны с травмами ПКС. Сюда также относятся приземления после прыжка, повороты, скручивания и прямой удар в переднюю часть голени.
Женщины в три раза более склонны к травмам ПКС, чем мужчины, и считается, что это связано со следующими причинами:
- Малый размер и различная форма межмыщелковой выемки: узкая межмыщелковая выемка и особенности тибиального плато являются факторами риска предрасположенности женщин-не спортсменов с остеоартритом коленного сустава к травме ПКС в возрасте 41-65 лет.
- Более широкий таз и больший угол Q : более широкий таз требует, чтобы бедренная кость имела больший угол по отношению к колену, меньшая мышечная сила обеспечивает меньшую поддержку колена, гормональные изменения могут приводить к слабости связок.
- Слабость связок: молодые спортсмены с немодифицируемыми факторами риска, такими как слабость связок, подвергаются особенно повышенному риску повторной травмы после реконструкции ПКС.
- Поверхность обуви: объединенные данные трех исследований показывают, что вероятность получения травмы примерно в 2.5 раза выше, когда поверхность обуви генерирует более высокий уровень вращательной тяги.
- Нервно-мышечные факторы.
- Механизм повреждения ПКС может отличаться у женщин, особенно в отношении динамического позиционирования колена, поскольку женщины демонстрируют больший коллапс колена преимущественно во фронтальной плоскости.
Частичный разрыв передней крестообразной связки нужна ли операция. Лечение повреждений передней крестообразной связки
1. Консервативное лечение крестообразной связки коленного сустава
В острый период, т. е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже - на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения. Консервативное лечение включает ледяные компрессы, противоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура.
Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.
Наколенники - бандажи, ортезы и суппорты. Бандажи - это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника - в форме кольца или полукольца. Ортез - это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав (рис.1). Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками. Слово "суппорт" происходит от английского слова support, которое переводится как "поддерживать" и используется как общий термин. Суппорты часто используются при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, то можете вполне обойтись без хирургического лечения. Необходимую стабильность обеспечит суппорт.