Склонность к консилиуму: как депутаты ГД допрашивали председателя ФФОМС

Частные клиники в ОМС

Депутат Георгий Арапов из фракции «Новые люди» в своем обращении к докладчику утвердил линию своей партии по защите частной медицины от распределительной госмашины. В конце 2022-го «Новые люди» подготовили законопроект, отменяющий штрафы за сверхобъемы ОМС, отказы в оплате «иногородней» медпомощи, и, таким образом, предложили оплачивать частным клиникам медпомощь в ОМС по факту. Правда, вскоре после критики регуляторов авторы свой проект отозвали.

Сейчас Арапов озвучил уже известный тезис о нехватке объемов ОМС для частных клиник, оперирующих в первичном звене, и спросил Баланина, смогут ли граждане ходить в коммерческие медорганизации как в поликлиники, особенно с учетом того, что в госсекторе не хватает узких специалистов. Прецеденты, стоит отметить, есть: в 2022 году власти Майкопа были вынуждены вручную добавлять объемы ОМС на прием невролога для частных клиник из-за отсутствия оных у госмедучреждений.

Баланин уверен, что ограничений для работы частных клиник в системе ОМС нет – сейчас каждая медорганизация, и формально это так, может заявиться в терпрограмму. Он вспомнил, что по стране в ОМС работают уже 3,3 тысячи частных клиник наряду с 5 тысячами региональных госмедучреждений.

Однако в том же ФФОМС, и депутаты об этом знают, сейчас рассматривают внедрение заявительного порядка вхождения медорганизаций в систему ОМС, на каком-то этапе разработки тематический документ даже включал особые критерии для работы в ОМС частных клиник. А вообще-то доля негосударственных медорганизаций в системе ОМС, и об этом Баланин не сказал, критически мала: в денежном выражении – не более 10%.

Тарифы на медпомощь

Еще одну традиционную проблему системы подсветил Сергей Леонов из фракции ЛДПР. По его данным, тарифы ОМС часто не покрывают затраты на реанимационное лечение, отчего клиники вынуждены компенсировать разницу за свой счет. «Сами понимаете, сейчас кредиторская задолженность растет, больницам сложно, цены на лекарства и расходники растут, поэтому каким образом фонд будет решать эту проблему? Может, компенсировать фактические затраты, которые больница понесла на лечение реанимационного пациента?» – предположил Леонов.

Илья Баланин заверил, что ФФОМС ежегодно пересматривает тарифы, включая реанимационные, но тут же заметил, что специалисты Минздрава просчитывают тариф в усредненном варианте, который покрывает общие затраты клиники, а не конкретные случаи оказания медпомощи.

За скобками этого диалога осталась многолетняя дискуссия региональных клиник и федерального центра о достаточности тарифов ОМС. В ЦЭККМП, где занимаются обновлением и корректировкой клинико-статистических групп (КСГ), не раз объясняли, что тарифы по определенным видам вмешательств и лекарственной терапии могут быть убыточными, но лишь потому, что необходимо сохранить баланс для других видов медпомощи в ограниченном бюджете ОМС на год.

Также не впервые поднимается другой вопрос, прозвучавший на этот раз в обращении депутата Леонова, – об оплате медпомощи по факту без плановых объемов и усредненных КСГ, хотя бы по определенным нозологиям. Позицию государства в начале месяца емко выразила вице-премьер РФ Татьяна Голикова, отвечая на похожее предложение сенатора от Санкт-Петербурга Андрея Кутепова: оплата по факту невозможна, опять же из-за лимитированного на год бюджета.

Баланин, отвечая, правда, на другой вопрос, дополнил эту мысль, пояснив, что фонд «не ведет финансирования по содержанию медицинских организаций».

Привлечение новых сотрудников и онконастороженность

Илья Баланин впервые публично ответил на критику Счетной палаты РФ в адрес модели доплат вновь нанятым врачам и медработникам, выявившим онкологию. Средства на эти мероприятия, погруженные в бюджеты ТФОМС, расходуются каждый год не полностью, и распорядители вынужденно отправляют эти деньги обратно в ФФОМС, заметили аудиторы. Представляющий в Госдуме «Справедливую Россию» Андрей Кузнецов подсветил парадокс: «отовсюду» приходят сообщения о нехватке средств на медицину, но при этом большая часть средств ОМС лежит на счетах без дела.

У Ильи Баланина нашелся ответ и на это. Выяснилось, что изначально заложенные в годовой бюджет фонда 12–18 млрд рублей на привлечение более 20 тысяч новых медиков отражают не фактический темп найма специалистов, а потребность медицины в кадрах. «К сожалению, потребность в медицинских работниках действительно выше, и ежегодно клиники принимают на работу (медиков) не в полном объеме от (своих) потребностей. <...> Мы, понятно, каждый год слышим эти замечания, но, к сожалению, пока действительно недостаток этот есть», – признался Баланин.

Знают в ФФОМС и о низком проценте премирования врачей за онконастороженность, однако фонд проявил инициативу и внес в Минздрав свои предложения по корректировке начисления таких выплат. Илья Баланин прогнозирует, что ситуация изменится к лучшему уже в нынешнем году.

Минздрав пытается реанимировать программу по выплатам за выявление онкозаболеваний во время диспансеризации третий год, и успехи, пусть скромные, заметны. На старте проекта в 2020 году процент освоения средств составил 0,005% – 25 тысяч рублей за 24 выявленных случая болезни, в 2021 году – уже 194,1 тысячи рублей, а в прошлом году терфонды и клиники израсходовали по этой статье уже 2,146 млн рублей. При этом изначально правительство заложило на мероприятия, способствующие выявлению онкозаболеваний, 1,2 млрд рублей ежегодно, а уже к 2023 году снизило эту сумму до 62 млн рублей.

Межтерриториальные расчеты

Вопрос о взаиморасчетах регионов по оплате медпомощи задала Тамара Фролова из «Единой России». Какие меры, поинтересовалась она, предпримет ФФОМС по ликвидации задолженностей по межтерриториальным расчетам (МТР)?

По данным Ильи Баланина, проблема постепенно уходит благодаря методичной работе с регионами. По итогам 2021 года задолженность составляла 6 млрд рублей, а за пять месяцев 2023-го сократилась до 1,5 млрд рублей.

Баланин не упомянул административно-правовые меры, принимаемые ФФОМС по урегулированию споров вокруг МТР. С 2021 года территориальные фонды резко перестали оплачивать счета других фондов, если пациент получил медпомощь без направления 057/у, выданного в «родном» регионе лечащим врачом. Мера призвана упорядочить потоки средств и сэкономить бюджеты регионов, но заметно усложняет путь пациента и работу клиники. Некоторые врачи в регионах, с которыми пообщался Vademecum, узнали о «новации» уже по факту, после того как пролечили у себя в отделении «иногородних» пациентов. ТФОМСы же пообещали применять санкции к организациям, где продолжат лечить пациентов, следуя прежнему порядку.

Штрафы клиникам

На другую болевую точку – штрафы клиникам от аудиторов ОМС за формальные нарушения в документации – нажал депутат от ЛДПР Ярослав Нилов. Парламентарий поинтересовался, на какую сумму по итогам 2022 года были оштрафованы клиники за то, что они «якобы не выполнили какую-то услугу; случай был признан нестраховым; забыли точку поставить, запятую; фамилию не так указали».

Баланин вновь встал на защиту сложившейся практики: по его информации, необоснованно клиники не штрафуют, также отлично работает система проверки наложенных штрафов – за этим внимательно следят и ТФОМС, и ФФОМС. Своего мнения об ослаблении контроля над наложением санкций за формальные нарушения, однако, он не выразил, ограничившись информацией о назначенных в 2022 году 4 млрд рублей штрафов за некачественное оказание медпомощи. Хотя общая годовая сумма санкций, сообщал Баланин в мае 2023 года, значительно выше: только по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи клиникам по итогам 2022 года предписали выплатить 23,1 млрд рублей. В 2021 году общая сумма санкций, включая штрафы за формальные нарушения, выявленные после медико-экономического контроля, превысила 200 млрд рублей.

Ликвидация страховых медорганизаций (СМО)

Свое мнение о страховых компаниях высказал Николай Осадчий из КПРФ. Коммунисты, наряду со «Справедливой Россией» и ЛДПР, считают СМО лишь посредниками и ранее вносили законопроект об отмене института страховщиков в ОМС. Осадчий поинтересовался мнением Баланина о миссии СМО и возможной их ликвидации, заметив, что те «не несут никаких страховых рисков», и упомянув в этой связи о том, что федеральные медорганизации с 2021 года нормально работают в ОМС и без страховщиков.

В 2022 году в стране действовали 28 СМО, получивших за работу 21 млрд рублей, – представил статистику Баланин. Он категорически против исключения из системы страховщиков, поскольку они уже много лет эффективно выполняют свои функции, и не только по оплате медпомощи, но и по сопровождению застрахованных и контролю качества лечения.

Позже, для сравнения, глава ФФОМС уточнил, что федеральный фонд израсходовал на свою деятельность 943 млн рублей, территориальные фонды – 16,5 млрд рублей, и каждая из этих сумм не превышает 1% от федерального бюджета ОМС.

Тем временем отдельные СМО постепенно сами покидают рынок ОМС из-за убыточности, передавая застрахованных более крупным игрокам. В начале 1990-х в России действовали почти 100 СМО, к 2018 году остались 43 профильных компании, теперь их не более 30-ти. Например, в 2020-м лицензии на ОМС лишился попавший под уголовное преследование столичный страховщик «Спасские ворота-М», передав большую часть застрахованных «СОГАЗ-Меду». В апреле 2021 года «ВСК-Милосердие», оказывавшая услуги ОМС и ДМС в Удмуртской Республике, прекратила деятельность в регионе. В мае 2022 года «Астра-Металл», обслуживавшая в ОМС 1,5 млн жителей Челябинской области и Республики Башкортостан, передала свой портфель свердловскому игроку «Астрамед-МС».