«Вы еще зубы мудрости не удалили?!» Как в стоматологии разводят на деньги
«Уберем нерв, вдруг заболит». Не соглашайтесь
— Существуют ли разводы на деньги в стоматологии? Либо то, что предлагает стоматолог, всегда оправданно?
— Сколько людей в этой сфере, столько и критических моментов. Если пациент попал в стоматологию с помощью рекламы, разных CRM-систем с воронками продаж (когда тебя выхватывают в соцсетях, если ты написал слово «импланты», «нерв» и так далее), он, безусловно, уже стоит клинике какое-то количество денег. Она будет заинтересована в том, чтобы базовые услуги или комплекс лечения пациенту продать. Это работает по-разному, в зависимости от клиники, но в целом такое есть. И предложения «Давайте перед установкой пломб отбелим зубы, чтобы они были посветлее», безусловно, не вполне оправданны.
— Может врач лечить несуществующие заболевания?
— Возможно, такое есть, врачи разные. Бывает, что на зубе пигментация, потемнение, которое существует десятки лет и не развивается. Но врач его воспринимает как кариес и лечит. Или же выдает пациенту за кариес и тоже лечит.
— Что в таком случае делать пациенту, если дело касается, например, пигментного пятна?
— Глобально, конечно, самое правильное решение — найти своего врача, которому ты доверяешь. Я всегда говорю своим пациентам: «Если между нами нет доверия, то бессмысленно работать вместе». Если пациент доверяет врачу, его доброй воле и профессионализму, тогда врач исходит из минимально возможных потерь.
Одна из таких вещей, которую я бы не назвал разводом, но назвал бы достаточно неприятной практикой — удаление нерва «на всякий случай». Это глупо, потому что на такой зуб надо ставить коронку.
— Разве зуб без нерва всегда нуждается в коронке?
— Обязательно, потому что зуб без нерва лишается иннервации, кровоснабжения, становится хрупким и начинает постепенно разрушаться. Если это жевательный зуб, он будет стачиваться и нарушать прикус. Поэтому на зуб без нерва надо ставить коронку.
Если это не сделать, пациент через несколько лет придет к стоматологу и спросит: «А почему у меня зубы стачиваются?» А причина в мертвых зубах с большими пломбами, такие зубы постепенно стачиваются.
— Чем это грозит?
— Уходом в две крайности: когда пациента залечивают или недолечивают. И когда ему не говорят четко и ясно те вещи, которые надо делать.
Например, если на мертвом зубе стоит большая пломба, она постоянно скалывается, стачивается, терапевт должен сказать: «На этом зубе надо делать коронку, бесконечно менять пломбы бессмысленно». Но не всякий терапевт знает об этом. Хотя очевидно, что мертвый жевательный зуб не сможет сохранить свою высоту и будет стачиваться.
— Если предлагают удалить нерв — что же делать? Пациент сидит в кресле, у него сильный кариес, зуб болит, и стоматолог говорит: «Мы вам сейчас будем удалять нерв».
— Если пациент приходит с пульпитом, острой болью, когда инфекция дошла до нерва, вариантов нет: нерв надо удалять.
Но если зуб не особо болит, доктор посверлил и говорит: «У вас нерв близко, давайте мы его удалим, мало ли что. Будет он болеть или не будет, непонятно», можно ответить: «Давайте лекарство поставим, я подожду неделю, если зуб не будет болеть, мы его сбережем. Если будет болеть — я приду нерв удалить». Потому что ошибиться в эту сторону все-таки не страшно, лучше постараться нерв сохранить.
— Что еще дают зубам удаленные нервы? Они темнеют по сравнению с другими?
— Да, они темнеют. Это мертвая ткань, которая живет своей жизнью. Зуб не питается, не получает иннервацию, у него формируется своя специфическая анаэробная микрофлора. И нигде в других областях медицины нет такой практики, чтобы какой-то орган целенаправленно умерщвляли для его сохранения. Поэтому мой совет молодым людям — беречь зубные нервы, не соглашаться сразу на удаление.
«Поставим мост и сточим соседние зубы». Метод устарел
— Что еще может предложить врач, с чем не стоит соглашаться?
— Допустим, врач сам не занимается имплантацией. И к нему приходит пациент, у которого нет одного зуба. Врач может сказать: «Давайте сделаем мост». Чтобы поставить мост, нужно удалить соседние зубы, сточить их, сделать коронки для моста. Это в ХХI веке — достаточно дикая история.
В этой ситуации правильней поставить на отсутствующий зуб имплант и не трогать соседние зубы. Если врач работает в команде, в которой есть протезист, имплантолог, то проблем нет, они сообща найдут решение и предложат его пациенту. Но у индивидуально работающего доктора может быть свой интерес оставить пациента себе. И он предложит мост, потому что не занимается имплантацией.
— По цене что будет дешевле — мост на несколько зубов или один имплант?
— Зависит от качества клиники, но если брать циркониевые коронки, то по цене несколько коронок сопоставимы с одним имплантом.
— Какие еще есть устаревшие методы, которые, может быть, где-то используются, но современные врачи от этого отказались?
— Мышьяк для умерщвления нерва никто не ставит, большей частью. За редким исключением ставятся похожие на мышьяк, убивающие нерв лекарства. Но это обычно не нужно, сейчас существует нормальная анестезия, нерв обезболивается и его удаляют.
Много лет считается изжившим себя резорцин-формалин, которым пломбируют каналы. Этот метод в Европе называют Red Russian — из-за цвета пасты, которую забивают в канал удаленного нерва. От пасты зуб краснеет через какое-то время.
Установка металлических пломб — тоже устаревшая методика, которую никто не использует. Металлические пломбы состоят из амальгам (сплав ртути с другими металлами). Есть ряд исследований, что амальгамы, содержащие свинец, ртуть, плохо влияют на организм.
«Удалим зуб мудрости для профилактики». А зачем?
— Что касается зубов мудрости, здесь может быть неоправданное удаление?
— Конечно. У меня второе образование — философское, я люблю задавать вопрос «Зачем?» Зачем мы что-то делаем?
Я тоже удаляю зубы мудрости, сегодня удалил 9 штук. Показаний для их удаления много: такой зуб прорезался криво, хорошо прочистить его нельзя, он гниет, портит соседа и десну. Такие зубы надо удалять. Если зуб уперся в щеку, мешает, корябает слизистую, его тоже надо удалять. Если человек собирается ставить брекеты и зубы мудрости мешают ортодонту выправить прикус, их тоже надо удалять.
Если зубы мудрости не мешают, до них достает зубная щетка, они не воспаляются и не гниют, но человек приходит к стоматологу и говорит: «Давайте просто так удалим зуб мудрости, я так хочу»… А зачем? Любое действие должно иметь целеполагание.
В чем смысл превентивного удаления зубов мудрости? Это не заусенец на пальце, чтобы его просто так удалять.
Это то же самое, что удалять аппендикс, потому что, возможно, у тебя будет когда-нибудь аппендицит.
— А процедура отбеливания может быть разводом на деньги?
— Через медиа, глянец, кино людям навязываются стандарты красоты, в том числе и такие — зубы должны быть унитазно-белого цвета. Отбеливание — это не про медицину, а про эстетику. Во многих странах, в той же Америке, эту процедуру делают в кабинетах в торговых центрах. Есть препараты для домашнего отбеливания, которые можно купить в аптеке. Повторяю: это не про лечение, а про эстетические «хотелки».
— Могут ли врачи без оснований менять старые пломбы на новые?
— Понимаете, это история достаточно субъективная, спорная, и в России очень мало пока конкретных протоколов на эту тему. И если есть такие истории, я всегда пациентам показываю рентген-снимки и объясняю, почему это надо сделать, а то — не надо.
— Не бывает ли такого, что врач рекомендует удалить зуб ради того, чтобы пациент в этой клинике вставил имплант? Хороший врач будет стараться сохранить зуб?
— Все зависит от рентгенологической, клинической картины. Если зуб уже нагноился, если очаг воспаления захватил половину зуба, если началось разложение костной ткани, сохранять нечего. Это как, условно, прийти в ремонтную мастерскую со старым чайником и попросить его отремонтировать. И услышать: «Чтобы отремонтировать этот чайник, надо пять тысяч рублей, гарантии не будет, потому что эту марку уже не выпускают. Легче купить за те же деньги новый чайник». Бывает зуб в таком состоянии, что его можно героически спасать, лечить, перелечивать, тратить кучу времени и денег, а его через год удалят. И врач объективно объясняет пациенту: «Будь это мой зуб, я бы его удалил», потому что находится с пациентом в доверительных отношениях.
Но если пациент пришел к врачу, которому не доверяет, то весь этот разговор теряет смысл. Если пациент изначально исходит из постулата, что доктор хочет обмануть, лучше у него не лечиться, это бессмысленно. Это как прийти в ресторан и думать, что официант может плюнуть в салат. И никак это не проверить. Наверное, лучше не ходить в такой ресторан, да?
Герметизация фиссур и уколы в десны
— Случай из жизни: ребенку в 3 года удалили верхние передние зубы, у него была киста. Сначала один зуб, потом другой. Это сказалось на его речи, произношении. Что в таком случае мог сделать родитель? Стоматолог утверждал: «Надо удалять, киста не лечится».
— Сложный вопрос, если бы мне его задали в Instagram, где мне пишут 100 человек в день, я бы ответил: «Пока не увижу рентгенологические снимки, ничего не скажу». В любой ситуации можно получить 2–5 мнений за короткое время. Если все мнения совпадают, то принять это решение. Киста с нагноением редко поддается лечению.
— Стоит один раз сделать чистку зубов, и пациент услышит: «Обязательно приходите через год». Чистку нужно делать раз в год?
— Я себе чистку делаю раз в год. Чистку делать надо, но это какая-то усредненная рекомендация, она может быть разной. Если у пациента есть стоматолог, который наблюдает его годами, все идеально и с пищеварением, и с гигиеной, чистку можно делать реже раза в год.
Доверенному стоматологу нужно наведываться раз в полгода-год, чтобы он посмотрел — не образовались ли камни, нет ли налета, все ли в порядке? Но если стоматологу доверия нет, если пациент думает, что ему навяжут что-то стороннее, наверное, не надо к нему ходить.
— То есть по частоте чистки нет твердых рекомендаций?
— Есть рекомендация ВОЗ делать гигиену раз в полгода, но это всего лишь рекомендация. Если приходит пациент и я вижу, что у него нет налета, нет камней, десны не воспаленные, я его на чистку не отправляю.
— Иногда пародонтологи назначают уколы в десну для профилактики проблем с пародонтом. Может ли это быть разводом? Или это тоже оправданно?
— Если речь идет об уколах антибиотиков в десны, то это устаревшая методика. Для профилактики пародонтоза достаточно профессиональной чистки зубов.
— А герметизация фиссур оправданна?
— Вполне. Герметизацию делать надо, особенно если фиссуры глубокие.
— А в ортодонтии мы можем платить там, где платить не нужно? Советуют брекеты, когда они не нужны?
— У 90% людей прикус не идеальный. Грамотный ортодонт объяснит все риски, плюсы и минусы исправления прикуса. И самое главное — он должен сделать все расчеты заранее, чтобы было ясно — после того, как тебе брекетами выровняют зубы, они будут стабильно оставаться в кости или будут шататься, двигаться и так далее?
Часто люди исправляют прикус без расчетов, зубы затем начинают оголяться, двигаться, шататься и прочее. Но это не развод, это апелляция к компетенции врачей. Можно сравнить со строительством дома. Грамотная бригада сделает геодезию почвы, изучит ее, сделает расчеты по самому дому. Неграмотная — поставит дом на землю, а потом окажется, что под фундаментом — болото.
Как найти хорошего стоматолога
— Как узнать грамотного стоматолога?
— Общие постулаты — если доктор относится бережно к зубам, не предлагает бездумно удалять нервы, а если что-то предлагает, то у него есть аргументы — это хороший врач.
Универсальный метод понять, говорит стоматолог правильно или нет, — его реакция на ответные вопросы.
Если стоматолог рубит: «Я врач, я так решил, а ты молчи», это вызывает сомнения.
Если на вопросы доктор реагирует спокойно, доброжелательно и детально все объясняет, нужно выслушать ответы. Если они покажутся правдоподобными и логичными, такому врачу можно доверять. Но если ты не доверяешь компетенции, честности, этическим нормам врача, лучше у него не лечиться.
— Что еще влияет на здоровье зубов?
— Американский и канадский дантист Вестон Прайс еще в начале ХХ века, путешествуя по диким странам, сделал удивительные открытия. У людей из диких племен намного меньше кариеса, пародонтита, пародонтоза и прочих заболеваний, например, диабета. И он написал книгу «Питание и физическая дегенерация», где доказал: наш образ жизни, наше питание напрямую влияет на зубы и десны.
Но этот очевидный факт до сих пор учитывают не все стоматологи. Лишь один из ста скажет: «Проверьтесь у эндокринолога и диетолога».
Зубы — часть нашего организма, они получают минералы, иннервацию. И если кариесогенность зубов повышенная, у человека явно что-то не в порядке с питанием и гормонами. Стоматолог должен работать рука об руку с эндокринологом и диетологом и сам разбираться в таких вопросах. И если врач видит, что у человека патологически частый кариес, проблемы с деснами, обязательно надо менять диету, сокращать сахар, увеличивать потребление коллагена, витамина С, проверить гормоны, это дает потрясающий результат.