Неубиваемые бактерии. Чем человечество будет лечиться, когда антибиотики перестанут работать

Провокатор 700 тысяч смертей в год

Эра широкого применения антибиотиков началась во время Второй мировой: пенициллин, открытый британским микробиологом Александром Флемингом, применяли для лечения солдат союзнической армии, высадившихся на Сицилии в августе 1943 года. Результаты были ошеломляющие: солдаты перестали умирать от гнойных ран, даже тяжелораненые бойцы возвращались в строй уже через месяц. В то же время в гитлеровской армии человеческие потери были на уровне Первой мировой войны: 150 раненых из тысячи погибали от гангрены.

Казалось бы, человечество нашло способ борьбы с микробами, но не тут-то было. Уже через несколько лет после начала применения пенициллина появились первые сообщения о резистентности к нему. В 1954 году Флеминг, исходя из своих наблюдений, предположил, что необдуманное применение антимикробных препаратов может привести к размножению бактерий-мутантов, устойчивых к антибиотикам. И его слова оказались пророческими.

Сегодня устойчивость бактерий к антибиотикам — одна из самых острых проблем медицины, которая ставит под угрозу все ее достижения и постепенно возвращает человечество в доантибиотическую эру. Резистентность сформировалась у ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в том числе у Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Последняя во многих странах мира признана самым опасным патогеном. Заболеваниям, вызванных клебсиеллами, свойственно очень тяжелое течение. При инфекциях кровотока в течение месяца умирает пятая часть больных, при развитии пневмонии летальность достигает 50%.

Инфекции, вызванные резистентными к антибиотикам бактериями, становятся причиной примерно 700 тыс. смертей в год во всем мире и, по прогнозам, будут вызывать 10 млн смертей ежегодно к 2050 году.

Основные причины возрастающей антибиотикорезистентности — бесконтрольный прием антибиотиков пациентами и безграмотное назначение их медиками. Россия входит в список стран с глобальным риском антибиотикорезистентности: 83,6% российских семей бесконтрольно используют противомикробные препараты, 60–80% российских врачей назначают антибиотики для перестраховки. Мы своими же руками выращиваем монстров — агрессивных супербактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

«Дремучесть» пациентов и несоблюдение клинических рекомендаций медиками

Семь лет назад российское правительство утвердило стратегию профилактики распространения антибиотикорезистентности, которая должна быть реализована к 2030 году. Ее первый этап завершился в 2020 году. Ключевой целью этого этапа было повышение осведомленности населения о проблеме антимикробной устойчивости, возникающей при злоупотреблении антибиотиками. И вроде бы цель была достигнута: опросы показывают, что большинство россиян знают о проблеме. Однако практической пользы от этих знаний нет, так как существуют другие, более критичные пробелы в осведомленности пациентов. Многие россияне думают, что антибиотики способны убивать вирусы, и применяют их для лечения/профилактики ОРВИ.

В 2022 году российские ученые провели онлайн-опрос во всех регионах России, направленный на выявление пробелов в знаниях об антибиотиках. Всего в исследовании приняло участие 2725 человек. Анализ их ответов показал следующее:

• 87,9% респондентов знали о снижении эффективности и опасности антибиотиков при их частом применении.
• 41,6% опрошенных думали, что антибиотики убивают вирусы и лечат простуду.
• Параметры, ассоциированные с грамотностью пациентов: женский пол, высшее образование, покупка лекарственных средств по рецепту, использование в качестве источников информации инструкций к препаратам, врачебных консультаций.
• Источники информации, которыми пользуются безграмотные пациенты: советы членов семьи, знакомых, медсестер, фельдшеров.

Особую тревогу вызывает тот факт, что безграмотные пациенты травят антибиотиками не только себя, но и своих детей.

61,6% родителей дошкольников используют антибактериальные средства для лечения ОРВИ у своих детей. При этом многие из них прекрасно знают, что бесконтрольный прием препаратов — провокатор антибиотикорезистентности.

ОРВИ у детей — самая частая причина применения родителями ненужных антибиотиков и других медикаментов, вызывающих побочные эффекты. Антибиотики не убивают вирусы, их назначают при подозрении на бактериальные осложнения. Один из лабораторных признаков бактериальных осложнений — уровень с-реактивного белка в сыворотке крови более 30-40 мг/л. Исследование этого показателя должно проводиться всем детям с фебрильной лихорадкой (температурой тела более 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции.

Антибиотики также не способны ничего профилактировать. Наоборот, при неосложненном вирусном заболевании они повышают риск развития бактериальной суперинфекции за счет подавления нормальной пневмотропной флоры, которая сдерживает активность стафилококков и кишечных патогенов. Профилактический прием антибиотиков назначается только детям с хроническими бронхолегочными патологиями, иммунодефицитными состояниями, входящим в группу риска развития бактериальных осложнений.

Надежная профилактика гриппа — вакцинация, которую можно проводить и детям с 6 месяцев. Доказано, что у детей, вакцинированных от гриппа и пневмококка, снижается вероятность тяжелого течения ОРВИ и развития острого отита.

Прогрессированию антибиотикорезистентности в России способствует и несоблюдение клинических рекомендаций медиками, в том числе педиатрами.

Ижевские медики, изучив амбулаторные карты 225 детей с острыми респираторными заболеваниями (ринофарингитом, тонзиллитом, бронхитом, отитом) и внебольничной пневмонией, выяснили, что в 43,5% случаев пациентам назначали антибиотики необоснованно. В частности, при назначении антибактериальной терапии детям с острым тонзиллитом распространенность врачебных ошибок составила 52,5%. Согласно клиническим рекомендациям, при остром тонзиллите вопрос о назначении антибиотиков решается после проведения Стрептатеста. Этот тест позволяет отличить стрептококковую инфекцию, при которой нужны антибиотики, от вирусного заболевания. В исследуемой выборке Стрептатест не проводился ни одному ребенку.

Еще одна проблема — неграмотное назначение стартовой антибактериальной терапии.

Если при респираторном заболевании требуется применение антибиотиков, то препаратом первого выбора служит амоксициллин либо его комбинация с клавулановой кислотой.

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота применяется в том случае, если за предыдущие три месяца уже проводилось лечение амоксициллином. Также она показана детям, которые посещают детские дошкольные учреждения, часто болеют либо имеют хронические заболевания. Цефалоспороины II и III поколения назначаются только при отсутствии эффекта от приема амоксициллина в течение 36–48 часов. Макролиды и вовсе показаны лишь в исключительных случаях (например, при наличии аллергии на другие антибиотики).

В исследуемой выборке амоксициллин был назначен примерно половине пациентов с ринофарингитами и бронхитами. Многие дети безосновательно получали антибиотики из группы цефалоспороинов и макролидов.

Грамотный выбор антибиотика повышает эффективность лечения, ускоряет выздоровление и снижает вероятность распространения резистентных бактерий. Исследования в России продемонстрировали, что основные бактериальные возбудители респираторных заболеваний (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) очень редко демонстрируют резистентность к амоксициллину и его комбинации с клавулановой кислотой. Именно поэтому данные препараты должны назначаться в качестве стартовой терапии.

Рациональное применение антибиотиков при коронавирусной инфекции

Провокатор распространения антибиотикорезистентности — широкое использование антибактериальной терапии для лечения больных с COVID-19. Хотя бактериальные осложнения встречаются менее чем у 10% пациентов с коронавирусом, антибиотики назначаются примерно в 75% случаев. В недавнем отчете Центра по контролю и профилактике заболеваний США было обнаружено, что пандемия COVID-19 на 15% увеличила частоту случаев резистентности к антибиотикам из группы карбапенемов.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, коронавирус, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибактериальных препаратов.

Распространенное проявление заболевания — пневмония, однако в ее развитии виноваты не бактерии, а активированные макрофаги, приводящие к «цитокиновому шторму». Последний антибиотиками не лечится.

Антибиотики при коронавирусной инфекции назначаются только при наличии следующих признаков бактериальных осложнений:

• Уровень прокальцитонина более 0,5 нг/мл. Прокальцитонин — предшественник гормона кальцитонина, синтезируемый С-клетками щитовидной железы. Его уровень остается в пределах нормы при вирусных инфекциях и повышается при бактериальных осложнениях.
• Появление гнойной мокроты.
• Уровень лейкоцитов более 12×109 /л (исключение — недавнее лечение глюкокортикостероидами).
• Количество палочкоядерных нейтрофилов более 10%.

При возникновении бактериальных осложнений вне стационара или в первые двое суток пребывания в стационаре препарат первого выбора — амоксициллин либо комбинация амоксициллин + клавулановая кислота.

Бактериофаги — перспективная альтернатива антибиотикам

Один из перспективных способов преодоления антибиотикорезистентности — фаготерапия. Бактериофаги — вирусы, избирательно уничтожающие бактерии. Например, существуют бактериофаги, способные убивать стрептококков, стафилококков, синегнойную палочку.

Бактериофаги были открыты западными учеными более века назад. Но после внедрения в клиническую практику антибиотиков зарубежная медицина утратила к ним интерес. В СССР, наоборот, бактериофагов активно изучали и производили на их основе лекарственные препараты.

Сегодня, когда во всем мире наблюдается эпидемия антибиотикорезистентности, исследователи многих стран вновь стали смотреть в сторону фаготерапии. Она активно изучается учеными США и Китая.

В России в настоящее время выпускаются монопрепараты и комбинированные препараты бактериофагов против целого спектра бактерий. Внедрение таких лекарственных средств в широкую клиническую практику входит в стратегию профилактики распространения антибиотикорезистентности в России, утвержденную на государственном уровне. Применение фаготерапии постепенно включается в клинические рекомендации Минздрава.

Бактериофаги обладают следующими преимуществами:

• Эффективны в отношении многих инфекций, в том числе послеоперационных, респираторных, урогенитальных.
• Могут применяться не только для лечения, но и для профилактики инфекционных заболеваний, включая кишечные инфекции, сальмонеллез.
• Уничтожают бактерии, резистентные к антибиотикам.
• Не нарушают состав кишечной микробиоты, поэтому могут применяться при дисбиозе.
• Безопасны для лечения пациентов любого возраста, в том числе детей.
• Совместимы с другими антимикробными препаратами.

Фаготерапия может быть назначена лечащим врачом только после получения результата лабораторного исследования с указанием возбудителя инфекции и его чувствительности к бактериофагу. Бактериофаг разрешен к применению, если доказана его способность полностью уничтожать возбудителя инфекции.

Препараты с бактериофагами выпускаются в жидких лекарственных формах, таблетках, капсулах. Например, в жидком виде выпускается пиобактериофаг поливалентный, способный уничтожать шесть видов бактерий, включая стафилококков, стрептококков, синегнойную палочку. Одна из областей применения препарата — отоларингология. Он используется для полоскания горла, закапывания в околоносовые пазухи, полость уха. В клинических исследованиях доказан его лечебный потенциал при остром риносинусите, среднем отите, ларингите.

Фаготерапия эффективна при лечении вторичных инфекционных осложнений у людей с коронавирусом и восстанавливает функциональный состав микробиоты у постковидных пациентов после применения антибиотиков.

Бактериофаги доказали свою противоэпидемическую эффективность. В частности, с помощью них удалось погасить три вспышки, вызванные S. aureus, и одну вспышку, вызванную K. pneumoniae, в отделениях реанимации новорожденных Санкт-Петербурга. При этом другие противоэпидемические меры были безуспешными.