Счетная палата проанализировала тарифную политику в сфере ОМС. Главные выводы

Регуляторы и регионы

Исследовав текущую систему оплаты медпомощи, в Счетной палате отметили, что в действительности в РФ отсутствует единый и подробный регламент по формированию тарифов – алгоритм доводится до регионов ежегодно в виде методических рекомендаций. В 2025 году такой документ был разослан в регионы только в конце января. Аудиторы отмечают: учитывая разную степень описания и детализации способов оплаты и алгоритмов расчета тарифов в рекомендациях, в субъектах заметно отличается практика по формированию стоимости тарифов.

Кроме того, методическими рекомендациями не предусмотрены разъяснения по определению объема средств на специализированную медпомощь, что приводит к дифференциации размера базовой ставки в сопоставимых субъектах.

Все это в совокупности приводит к дифференциации тарифов на одни и те же случаи лечения в сопоставимых регионах и в сопоставимых кластерах клинико-статистических групп (КСГ).

Были обнаружены противоречия и в работе комиссий по разработке терпрограммы ОМС. Например, по регламенту комиссия должна предложить тарифную сетку на следующий год до 15 декабря, притом что программа госгарантий утверждается только в конце декабря.

Эксперты из СП проследили, как формировались тарифы в нескольких сегментах оказания медпомощи на примере оказания медпомощи в 2023 году, запросив Минздрав РФ и ФФОМС.

Тарифы на ВМП в базовой программе ОМС (ВМП-I)

В Счетной палате покритиковали Минздрав РФ за отсутствие методики расчета норматива финансовых затрат для создания тарифов ВМП, а также за то, что теряется прозрачность формирования стоимости случая медпомощи. Так, по данным отчета, созданием тарифов ВМП занимается только ЦЭККМП Минздрава совместно с рядом федеральных медцентров преимущественно по своим внутренним регламентам и данным, без учета, например, среднероссийского значения расходов по заработной плате в структуре норматива на ВМП и учета нужды региональных клиник.

Минздрав ранее отреагировал на критику, заявив, что расчет данных по показателям федеральных медцентров позволяет приблизить стоимость к объективной, поскольку именно эти медцентры являются референтными для высокотехнологичных видов лечения.

Получив подробную выкладку по тому, как формировались тарифы ВМП, в Счетной палате заметили, что при расчетах медцентрами включаются неидентичные специальности врачей и отличающиеся друг от друга перечни лекарственных препаратов. Собственные расчеты СП на примере группы №39 ВМП профиля «Педиатрия», в которых учли статистические данные регионов, показали, что в среднем стоимость одного случая завышена ЦЭККМП и федеральными клиниками на 11,6 тысячи рублей (92,4 тысячи против расчетных 80,8 тысячи рублей).

Завышение по ряду других выборочных тарифов было в диапазоне 1,8–7,6%. Учитывая проблему, аудиторы считают, что бюджет ОМС мог бы сэкономить миллионы рублей. Так, по четырем группам профиля «Сердечно-сосудистая хирургия» № 42, 46, 47, 48 экономия бы составила 275 млн рублей за 2023 год, по группе № 58 профиля «Травматология и ортопедия» – 378,2 млн рублей.

Спецмедпомощь и клинико-статистические группы

На сегмент медпомощи в 2023 году ушла большая часть средств ОМС – 1,6 трлн рублей, или 56,7%.

Одной из претензий СП к системе КСГ стало недостаточное количество групп для оплаты медпомощи. Этот вывод сделан на основе анализа аналогичных систем оплаты в Великобритании (где выделено 1 404 группы), Германии (1 137), Нидерландах (свыше 5 тысяч) и Канаде (3,4 тысячи), в то время как в РФ было только 645 КСГ на 2024 год.

Другой проблемой, как считают аудиторы, является недостаточная проработка мотивации клиник оказывать качественную медпомощь по КСГ. Клиники заинтересованы в оказании как можно большего количества госпитализаций, чтобы покрыть свои издержки. Порой без должных механизмов контроля лечения это сказывается на качестве услуг, как гласит отчет.

Выборочный анализ СП, как и в случае с ВМП, показал превышение стоимости ряда тарифов. Например, только по 37 стандартам медпомощи размер оплаченной медпомощи по КСГ превысил расчетную (приближенную к реальной) стоимость на 41,6 млрд рублей.

Среди причин, почему стоимость тарифа отличается от реальных затрат, в СП называют учет средневзвешенной цены определенной терапии, которая заметно отличается от стоимости КСГ. Аналитика СП выявила, что дифференциация затрат на лечение разных заболеваний, включенных в одну группу КСГ, может варьироваться от 28,5% до 206,5% от тарифа. Именно принцип усреднения лежит в основе отечественной системы КСГ, он неоднократно подвергался критике со стороны клиник, однако в Минздраве и ЦЭККМП также неоднократно отмечали, что это единственно верный для РФ способ оплаты медпомощи.

Амбулаторные услуги и диагностика

Подушевой принцип финансирования медорганизаций, исходя из количества прикрепившихся лиц, по мнению СП, получил статус «компенсационного». То есть финансирование этого сегмента сокращается в пользу более затратных частей системы ОМС – стационарной медпомощи и ВМП. Об этом говорит аналитика Счетной палаты, согласно которой фактические доходы первичного звена здравоохранения ниже необходимых затрат на оказание медицинской помощи с учетом необходимости достижения целевых показателей по уровню заработной платы.

Не регламентировано на федеральном уровне, по утверждению СП, установление размера тарифа на диагностические исследования. Например, тариф на МРТ в Приволжском экономическом округе отличается от региона к региону в диапазоне от -26,6% до +40,4%. В избранных девяти регионах эксперты Счетной палаты обнаружили тарифы на КТ и МРТ выше рыночной стоимости услуг, что могло привести к перерасходу средств ОМС в размере 182,1 млн рублей.

Рекомендации

СП настаивает на том, чтобы к процессу формирования и согласования тарифов подключилась Федеральная антимонопольная служба. Соответствующую рекомендацию получило Правительство РФ, причем позиция самой ФАС в отчете не представлена. Минздраву рекомендовано дополнить в 2025 году пункт 5.4 приказа о типовой структуре тарифного соглашения (приказ Минздрава России № 44н от 10 февраля 2023 года), оформить и утвердить методику определения стоимости одной условной единицы трудоемкости, а также продумать механизм для сохранения стабильного объема средств ОМС, заложенных в первичном звене медпомощи.

Отдельным пунктом аудиторы рекомендовали ФФОМС доработать ГИС ОМС и заняться цифровизацией процесса создания тарифов в регионах. Сейчас только в пяти регионах процесс создания тарифов автоматизирован, в большинстве же субъектов тарифы рассчитываются в «ручном» режиме, «что создает дополнительные риски расчета тарифов с завышенными или заниженными значениями».

Ранее в Минздраве РФ уже высказывались по поводу критики Счетной палаты. Так, первый замминистра здравоохранения РФ Владимир Зеленский выступил за осторожную модернизацию системы оплаты медпомощи и за сохранение текущего количества КСГ. Он согласился с тем, что в Минздраве «давно не подходили подробно к истории тарифной политики», но заметил, что в первую очередь полномочия по утверждению тарифов переданы в регионы – в местные профильные органы власти и комиссии по разработке терпрограмм ОМС.