Обновлены клинические рекомендации по циррозу печени у взрослых
Согласно определению, цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
В обновленный документ ведомство решило добавить классификацию гипонатриемии при циррозе печени. Это осложнение будут определять по времени возникновения (острая – развитие признаков произошло в срок менее 48 часов или хроническая – более 48 часов), по уровню сывороточного натрия (легкая – 126–135 ммоль/л, средней степени тяжести – 120–125 ммоль/л, тяжелая – более или равно 120 ммоль/л), по волемическому статусу (гиповолемическая или гиперволемическая) и по выраженности клинических симптомов (бессимптомная, средней степени тяжести или тяжелая).
Всем пациентам с подозрением на цирроз печени Минздрав рекомендует прием (осмотр, консультация) терапевта с целью верификации диагноза. В комментариях к данной рекомендации указано, что физикальное исследование пациентов проводится согласно общепринятому плану и включает общий осмотр, оценку общего состояния, сознания, кожных покровов и основных органов и систем.
В блок лабораторных исследований добавили рекомендацию, согласно которой по результатам исследования общего (клинического) анализа крови необходимо на автоматическом гематологическом анализаторе взять образец крови в вакуумную пробирку с цитратом натрия и повторно провести исследование уровня тромбоцитов для исключения ложной тромбоцитопении. В качестве инструментальной диагностики регулятор добавил регистрацию ЭКГ, проведение контраст-усиленного ультразвукового исследования (если есть противопоказания для проведения КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием), а также проведение рентгеноденситометрии.
Пациентам с клиническими признаками саркопении для оценки мышечной массы рекомендуется проводить измерение окружности мышц средней трети плеча, силы мышц кисти, процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра и УЗИ мышц (одна анатомическая зона).
При проведении объемного парацентеза у пациентов с циррозом печени рекомендуется выполнять эвакуацию асцитической жидкости одномоментно (в течение 1–4 часов) без имплантации постоянных перитонеальных дренажных катетеров. Не рекомендуется пациентам с варикозным кровотечением проведение трансфузий свежезамороженной плазмы в качестве метода достижения гемостаза во избежание перегрузки объемом и усугубления портальной гипертензии. Также при варикозных кровотечениях рекомендовано воздерживаться от применения транексамовой кислоты.
В обновленные КР были добавлены такие подразделы, как «Лечение скрытой печеночной энцефалопатии», «Лечение явной печеночной энцефалопатии», «Коррекция тромбоцитопении у пациентов с циррозом печени», «Лечение цирроза печени с саркопенией», «Хирургическое лечение пациентов с циррозом печени и резистентным асцитом», «Хирургическое лечение цирроза печени с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка».
Кроме того, Минздрав выделил в отдельный блок рекомендации по трансплантации печени, в котором расширили перечень абсолютных противопоказаний к такому хирургическому вмешательству. Среди них – онкологические заболевания до достижения ремиссии, активная внепеченочная инфекция (например, туберкулез), психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций после трансплантации, тяжелая атеросклеротическая болезнь коронарных сосудов, не поддающихся реваскуляризации, давление в легочной артерии более 45 мм рт. ст., несмотря на ЛАГ-специфическую терапию. Ко всем противопоказаниям регулятор разработал исключения. Например, пациентам с алкогольным циррозом трансплантация может быть проведена при условии соблюдения 6-месячной абстиненции.
В качестве профилактики ведомство рекомендует проходить диспансерное обследование у гастроэнтеролога или терапевта. Раньше для профилактики заболевания рекомендовалось длительное применение 20% раствора альбумина человека в амбулаторных условиях.
В обновленный документ не вошла классификация заболевания по морфологическим признакам. Согласно уже действующим клинрекомендациям, диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных признаков. В настоящее время чрескожная биопсия печени в диагностике уже не занимает прежнее ключевое место, она выполняется в единичных случаях по индивидуальным показаниям.
В январе 2025 года Минздрав РФ представил проект приказа об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях, для лечения которых применяется трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека. В приложении к проекту уточнены заболевания для возможного проведения трансплантации печени и других органов. Среди них – различные виды цирроза печени. Сейчас инициатива находится на этапе подведения итогов общественного обсуждения.